Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de diferentes intervenciones para prevenir o tratar la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación comparadas entre sí o comparadas con ningún tratamiento o con una intervención inactiva (“placebo”)?
Antecedentes
La osteonecrosis del maxilar inferior, o mandíbula, relacionada con la medicación (ONMRM) consiste en un daño óseo grave en la mandíbula que aparece en algunas personas como reacción adversa a determinados medicamentos utilizados habitualmente en el tratamiento del cáncer y la osteoporosis (una enfermedad que causa fragilidad en los huesos). Es un trastorno doloroso que puede ser difícil de tratar. La ONMRM se produce en raras ocasiones en personas que toman medicamentos para la osteoporosis. Sin embargo, en personas que reciben mayores dosis de dichos medicamentos por trastornos relacionados con el cáncer, el riesgo de ONMRM podría ser mayor y se ha registrado que ocurre en hasta cinco de cada 100 personas. Es importante identificar medidas preventivas efectivas para reducir el riesgo de ONMRM y mejores tratamientos para aquellos que la padecen.
Esta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2017. Se basa en una búsqueda de artículos llevada a cabo por última vez en junio de 2021.
Características de los estudios
En colaboración con el Grupo Cochrane de Salud oral (Cochrane Oral Health) se buscaron estudios publicados hasta junio de 2021. Se encontraron cinco estudios que se centraban en la prevención de la ONMRM y ocho estudios que evaluaron tratamientos para la ONMRM. Los estudios incluyeron 1668 adultos; el estudio más pequeño con 13 participantes y el estudio más grande con 700. La mayoría de los participantes del estudio eran mujeres, aunque un estudio incluyó a hombres con cáncer de próstata que recibieron infusiones de bifosfonatos (administrados por goteo en una vena). Todos los estudios excepto dos, incluyeron sólo a participantes tratados con bifosfonatos (utilizados para apoyar el tratamiento y reducir el riesgo de fractura y dolor en los huesos), aunque se sabe que otros medicamentos también provocan ONMRM. Dos ensayos también incluyeron pacientes tratados con bifosfonatos o denosumab.
Resultados clave
Un estudio aportó evidencia de certeza muy baja de que las revisiones dentales a intervalos de tres meses y los tratamientos preventivos (antibióticos antes de las extracciones dentales y uso de técnicas para el cierre de la herida que evitan la exposición y la contaminación del hueso) son más eficaces que la atención estándar para reducir el número de casos con ONMRM en un grupo de personas que recibieron bifosfonatos intravenosos para problemas relacionados con el cáncer. En el grupo experimental, que recibió atención preventiva con antibióticos y el cierre específico de la herida, hubo menos personas que presentaron ONMRM: dos participantes de cada 100 que recibieron monitorización exhaustiva presentaron ONMRM en comparación con 23 participantes de cada 100 del grupo control (atención estándar).
No hubo evidencia suficiente para concluir que el uso de las otras intervenciones investigadas reduciría el riesgo de ONMRM o mejoraría la curación de la ONMRM.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia fue baja o muy baja. Lo anterior se debió a las limitaciones en cómo se diseñaron y realizaron los estudios. Por ejemplo, algunos participantes cambiaron de grupo durante el estudio, algunos participantes no finalizaron el estudio y los desenlaces se midieron en diferentes momentos del seguimiento. Además, la mayoría de los estudios contaron con un número reducido de participantes.
Profilaxis de la osteonecrosis del maxilar inferior relacionada con la medicación
Un ECA abierto aportó alguna evidencia de que las revisiones dentales a intervalos de tres meses y los tratamientos preventivos podrían ser más eficaces que la atención estándar para reducir la incidencia de ONMRM en personas que reciben bifosfonatos intravenosos para el cáncer avanzado. La certeza la evidencia se consideró muy baja.
No hay evidencia suficiente para confirmar o refutar un efecto beneficioso de las intervenciones evaluadas para la profilaxis de la ONMRM en pacientes con tratamiento antirreabsortivo sometidos a una cirugía dentoalveolar. Aunque algunas intervenciones indicaron un efecto potencialmente grande, los estudios no tenían la potencia suficiente para mostrar significación estadística, y está pendiente la replicación de los resultados en estudios más grandes.
Tratamiento de la osteonecrosis del maxilar inferior relacionada con la medicación
La evidencia disponible no es suficiente para confirmar o refutar un efecto beneficioso de cualquiera de las intervenciones estudiadas, además de la atención estándar, para el tratamiento de la ONMRM.
La osteonecrosis del maxilar inferior relacionada con la medicación (ONMRM) es una reacción adversa grave que experimentan algunas personas a determinados fármacos utilizados habitualmente en el tratamiento del cáncer y la osteoporosis (p. ej., bifosfonatos, denosumab y antiangiogénicos) e incluye la destrucción progresiva del hueso del maxilar inferior o el maxilar superior. Según el fármaco, la posología y la duración de la exposición, esta reacción adversa a los fármacos puede producirse muy rara vez (p. ej., tras la administración oral de tratamientos con bifosfonato o denosumab para la osteoporosis, o del tratamiento con antiangiogénicos para el cáncer) o con frecuencia (p. ej., tras la administración de bifosfonato intravenoso para el tratamiento del cáncer). La ONMRM se asocia con una morbilidad significativa, afecta de forma adversa la calidad de vida (CdV) y su tratamiento es difícil. Esta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2017.
Evaluar los efectos de las intervenciones versus ningún tratamiento, placebo o un control activo para la profilaxis de la ONMRM en personas expuestas a fármacos antirreabsortivos o antiangiogénicos.
Evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas (solas o en combinación) versus ningún tratamiento, placebo o un control activo para el tratamiento de las personas con ONMRM evidente.
Un documentalista del Grupo Cochrane de Salud oral buscó en cuatro bases de datos bibliográficas hasta el 16 de junio de 2021 y utilizó métodos de búsqueda adicionales para identificar estudios publicados, no publicados y en curso.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon una modalidad de intervención con otra para la prevención o el tratamiento de la ONMRM. Para la "profilaxis de la ONMRM", el desenlace principal de interés fue la incidencia de ONMRM; los desenlaces secundarios fueron la calidad de vida, el tiempo hasta el evento y la tasa de complicaciones y efectos secundarios de la intervención. Para el "tratamiento de la ONMRM confirmada", el desenlace principal de interés fue la curación de la ONMRM; los desenlaces secundarios fueron la calidad de vida, la recurrencia y la tasa de complicaciones y efectos secundarios de la intervención.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Para los desenlaces dicotómicos se informó la razón de riesgos (RR) (o cociente de tasas) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.
En esta revisión actualizada se incluyeron 13 ECA (1668 participantes), ocho de los cuales fueron nuevas incorporaciones. Los estudios fueron clínicamente diversos y examinaron intervenciones muy diferentes, por lo que no se pudieron realizar metanálisis.
Existe una certeza baja o muy baja sobre la evidencia disponible acerca de las intervenciones para la profilaxis o el tratamiento de la ONMRM.
Profilaxis de la ONMRM
Cinco ECA examinaron diferentes intervenciones para prevenir la aparición de la ONMRM.
Un ECA comparó la atención estándar con revisiones dentales periódicas a intervalos de tres meses y tratamientos preventivos (que incluyeron antibióticos antes de las extracciones dentales y el uso de técnicas para el cierre de las heridas que evitan la exposición y la contaminación del hueso) en hombres con cáncer de próstata metastásico tratados con ácido zoledrónico. La intervención pareció reducir el riesgo de ONMRM (RR 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,39; 253 participantes). No se evaluaron los desenlaces secundarios.
La cirugía dentoalveolar se considera un evento predisponente frecuente de presentar ONMRM y cinco ECA evaluaron varias medidas preventivas para reducir el riesgo de ONMRM posoperatorio. Los estudios evaluaron el plasma rico en factores de crecimiento introducido en el alveolo después de la extracción además de la atención médica y quirúrgica estandarizada versus la atención médica y quirúrgica estandarizada sola (RR 0,08; IC del 95%: 0,00 a 1,51; 176 participantes); la cirugía delicada y el cierre por primera intención versus la avulsión dental no traumática y el cierre por segunda intención (ningún caso de ONMRM posoperatorio en ninguno de los dos grupos); el cierre por primera intención del alveolo de extracción con un colgajo mucoperióstico versus la aplicación de fibrina rica en plaquetas sin cierre por primera intención de la herida (ningún caso de ONMRM posoperatorio en ninguno de los dos grupos); y el cierre subperióstico de la herida versus el cierre epiperióstico de la herida (RR 0,09; IC del 95%: 0,00 a 1,56; 132 participantes).
Tratamiento de la ONMRM
Ocho ECA examinaron diferentes intervenciones para el tratamiento de la ONMRM confirmada; es decir, el efecto sobre las tasas de curación de la ONMRM.
Un ECA analizó el tratamiento con oxígeno hiperbárico (OHB) utilizado además de la atención estándar (enjuagues con antiséptico, antibióticos y cirugía) en comparación con la atención estándar sola (en el último momento de seguimiento: RR 1,56; IC del 95%: 0,77 a 3,18; 46 participantes).
Las tasas de curación de la ONMRM no fueron significativamente diferentes entre la cirugía ósea guiada por autofluorescencia y la cirugía ósea convencional (RR 1,08; IC del 95%: 0,85 a 1,37; 30 participantes). Otro ECA que comparó la secuestrectomía guiada con autofluorescencia con la guiada con fluorescencia con tetraciclina para el tratamiento quirúrgico de la ONMRM no encontró diferencias significativas (al año de seguimiento: RR 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,30; 34 participantes).
Tres ECA investigaron el efecto de los factores de crecimiento y los concentrados de plaquetas autólogos sobre las tasas de curación de la ONMRM: fibrina rica en plaquetas después de la cirugía ósea versus la cirugía sola (RR 1,05; IC del 95%: 0,90 a 1,22; 47 participantes), proteína morfogenética ósea 2 junto con fibrina rica en plaquetas versus fibrina rica en plaquetas sola (RR 1,10; IC del 95%: 0,94 a 1,29; 55 participantes) y factor de crecimiento concentrado y cierre por primera intención de la herida versus cierre por primera intención de la herida solo (RR 1,38; IC del 95%: 0,81 a 2,34; 28 participantes).
Dos ECA se centraron en el tratamiento farmacológico con teriparatida: teriparatida 20 μg diaria versus placebo además de la atención estándar (RR 0,96; IC del 95%: 0,31 a 2,95; 33 participantes) y teriparatida 56,5 μg semanal versus teriparatida 20 μg diaria además de la atención estándar (RR 1,60; IC del 95%: 0,25 a 1,44; 12 participantes).
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