En los pacientes con artritis reumatoide (AR), el sistema inmunológico, que combate normalmente la infección, ataca el recubrimiento de las articulaciones y provoca inflamación, hinchazón, rigidez y dolor. Se buscaron los ensayos de productos biológicos (moléculas grandes administrado mediante inyección) o tofacitinib (moléculas pequeñas administradas por vía oral) en los pacientes con AR.
La revisión muestra que en personas con AR en comparación con el agua salada (placebo) o los fármacos tradicionales como MTX/otros FARME, la monoterapia biológica (sin MTX/otros FARME) mejora o probablemente mejore los signos y los síntomas de AR (articulaciones hipersensibles o inflamadas), funcionalidad y perspectivas de remisión de la AR (desaparición de los síntomas). En comparación con el agua salada (placebo) o MTX/otros FARME, la monoterapia biológica puede aumentar levemente o no lograr ningún cambio en el número de eventos adversos y los retiros debidos a los eventos adversos. En las pruebas a corto plazo resumidas en la presente, la monoterapia biológica no aumenta el riesgo de cáncer en comparación con MTX/otros FARME.
Mejor estimación de lo que les sucede a los pacientes con AR que toman productos biológicos
Monoterapia versus placebo
Síntomas de AR
Veintinueve de 100 pacientes que recibieron monoterapia biológica presentaron una mejoría comparados con seis de 100 que recibieron placebo, es decir, 23 pacientes más de 100 (mejoría absoluta 23%).
Mejoría de la funcionalidad con el Health Assessment Questionnaire
Los pacientes que recibieron la monoterapia biológica calificaron mejor la función en 0,46 puntos en una escala de 0 a 3, en comparación con 0,14 puntos en los pacientes que recibieron placebo, es decir, 0,32 puntos más (mejoría absoluta 11%).
Remisión
Noventa y cinco de 100 pacientes presentaron desaparición de todos los síntomas de la AR comparados con 85 de 100 que recibieron el placebo, es decir, 10 pacientes más de 100 (mejoría absoluta del 10%).
Progresión de la lesión de la enfermedad medida con rayos X (en una escala de 0 a 448)
Ningún estudio proporcionó datos sobre este comparación.
Retiro del estudio debido a eventos adversos
Cincuenta y dos pacientes de cada 1000 que recibieron monoterapia biológica se retiraron del estudio en comparación con 32 de cada 1000 que recibieron placebo, es decir, 20 pacientes más de cada 1000 (2% más de retiros).
Eventos adversos graves
Noventa y dos de 1000 pacientes que recibieron monoterapia biológica presentaron eventos adversos graves (en su mayoría infecciones) comparados con 72 de 1000 que recibieron el placebo, es decir, 20 pacientes más de 1000 (2% más de retiros).
Cáncer
Ningún estudio proporcionó datos sobre este comparación.
Monoterapia versus otros fármacos tradicionales (MTX/otros FARME)
Síntomas de AR
Cuarenta y dos pacientes de 100 que recibieron monoterapia biológica presentaron mejoría en comparación con 29 pacientes de 100 que recibieron MTX/otros FARME, es decir, 13 pacientes más de 100 (mejoría absoluta de un 13%).
Mejoría de la funcionalidad con el Health Assessment Questionnaire
Los pacientes que recibieron la monoterapia biológica calificaron como mejorada su funcionalidad con 0,43 puntos comparados con los pacientes que recibieron MTX/otros FARME, cuya funcionalidad mejoró en 0,16 puntos en una escala de 0 a 3; es decir, 0,27 puntos (mejoría absoluta de un 9%).
Remisión
Veintiún pacientes de 100 presentaron desaparición de todos los síntomas de la AR comparados con 15 de 100 que recibieron MTX/otros FARME, es decir, seis pacientes más de 100 (mejoría absoluta 6%).
Progresión de la lesión de la enfermedad medida con rayos X (en una escala de 0 a 448)
El daño en las articulaciones de los pacientes que recibieron la monoterapia biológica fue de 1,6 puntos comparados con 5,9 puntos para los pacientes que recibieron MTX/otros FARME, es decir, 4,3 puntos menos (mejoría absoluta -0,97%).
Retiro del estudio debido a eventos adversos
Ochenta pacientes de cada 1000 que recibieron monoterapia biológica se retiraron del estudio en comparación con 70 de cada 1000 que recibieron MTX/otros FARME, es decir, 10 pacientes más de cada 1000 (1% más de retiros).
Eventos adversos graves
Setenta y nueve de 1000 pacientes que recibieron monoterapia biológica presentaron eventos adversos graves comparados con 49 de 1000 que recibieron MTX/otros FARME, es decir, 30 pacientes más de 1000 (3% más de retiros).
Cáncer
En comparación con los que recibieron MTX/FARME/placebo, el mismo número de pacientes (1 de 1000) que recibieron monoterapia biológica presentaron cáncer. Sin embargo, se debe tener precaución con esta estimación ya que hubo pocos casos de cáncer.
Sobre la base, en su mayoría, de ECA de seis a 12 meses de duración en los pacientes con AR que habían recibido anteriormente y fracasado con el tratamiento con MTX/otros FARME, la monoterapia biológica mejoró la ACR50, la funcionalidad y las tasas de remisión de la AR en comparación con placebo o MTX/otros FARME.
La evolución radiográfica se redujo en comparación con el comparador activo, aunque no pudo precisarse la importancia clínica.
Los resultados no fueron concluyentes en cuanto a si la monoterapia biológica se asoció con un mayor riesgo de retiros debidos a eventos adversos, eventos adversos graves o cáncer, versus placebo (ningún dato sobre cáncer) o MTX/otros FARME.
Se realizó una revisión sistemática, un metanálisis estándar y metanálisis en red (MER), que actualiza el Resumen Cochrane 2009, “Productos biológicos para la artritis reumatoide (AR)”. El tema de esta revisión es la monoterapia biológica en los pacientes con AR en quienes había fracasado el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), incluido el metotrexato (MTX) (MTX/otros FARME probados).
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la monoterapia biológica (que incluye el factor de necrosis tumoral [FNT], adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab o sin FNT [abatacept, anakinra, rituximab, tocilizumab]) o la monoterapia con tofacitinib (molécula pequeña oral) versus comparador (placebo o MTX/otros FARME) en adultos con AR que habían recibido MTX/otros FARME.
Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; The Cochrane Library 2015, número 6, junio), MEDLINE (vía OVID 1946 hasta junio 2015), y en Embase (vía OVID 1947 hasta junio 2015). La selección de los artículos, la extracción de los datos y el riesgo de sesgo y las evaluaciones GRADE se hicieron por duplicado. Se estimaron los cálculos directos con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el metanálisis estándar. Se usó un enfoque de comparaciones de tratamientos mixtos (CTM) bayesiano para el MER con intervalos creíbles (ICr) del 95%. Se convirtieron los odds ratios (OR) a cocientes de riesgos (CR) para facilitar la comprensión. Se calcularon las medidas absolutas como diferencia de riesgos (DR) y el número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB).
Esta actualización incluye 40 nuevos ECA para un total de 46 ECA, de los cuales, 41 estudios proporcionaron datos con 14 049 participantes. El comparador era el placebo en 16 ECA (4532 pacientes), MTX u otros FARME en 13 ECA (5602 pacientes) y otros productos biológicos en 12 ECA (3915 pacientes).
Monoterapia versus placebo
Sobre la base de las pruebas directas de calidad moderada, la monoterapia biológica (sin MTX/otros FARME concomitantes) se asoció con una mejoría estadística y clínicamente significativa en la puntuación del American College of Rheumatology (ACR50) y la función física, según se midió con el Health Assessment Questionnaire (HAQ) versus placebo. El CR fue de 4,68 para la ACR50 (IC del 95%: 2,93 a 7,48); DR de beneficio absoluto 23% (IC del 95%: 18% a 29%); y NNTB = 5 (IC del 95%: 3 a 8). La diferencia de medias (DM) fue -0,32 para el HAQ (IC del 95%, -0,42 a -0,23; un signo negativo representa mayor mejoría del HAQ); beneficio absoluto de -10,7% (IC del 95%, -14% a -7,7%); y NNTB = 4 (IC del 95%: 3 a 5). Los cálculos directos y de MER para la monoterapia biológica con FNT, biológica sin FNT o tofacitinib mostraron resultados similares para la ACR50, disminuidos a pruebas de calidad moderada. Los cálculos directos y de MER para la monoterapia biológica con FNT, anakinra o tofacitinib mostraron resultados similares para el HAQ versus placebo, con pruebas de calidad moderada en su mayoría.
Sobre la base de pruebas directas de calidad moderada, la monoterapia biológica se asoció con una proporción mayor estadística y clínicamente significativa de remisión de la enfermedad versus placebo con CR 1,12 (IC del 95%: 1,03 a 1,22);beneficio absoluto 10% (IC del 95%: 3% a 17%; NNTB = 10 [IC del 95%: 8 a 21]).
A partir de las pruebas directas de baja calidad, los resultados de la monoterapia biológica para los retiros debidos a los eventos adversos y los eventos adversos graves no fueron concluyentes; los amplios intervalos de confianza incluyen el efecto nulo y pruebas de un aumento significativo. El cálculo directo para la monoterapia con FNT para los retiros debidos a los eventos adversos mostró un resultado estadística y clínicamente significativo, con CR 2,02 (IC del 95%: 1,08 a 3,78), DR de beneficio absoluto 3% (IC del 95%: 1% a 4%), sobre la base de las pruebas de calidad moderada. Los cálculos del MER para la monoterapia con FNT biológica, biológica sin FNT, anakinra o tofacitinib para los retiros debidos a los eventos adversos y para los eventos adversos graves no fueron concluyentes y se disminuyeron a pruebas de baja calidad.
Monoterapia versus comparador activo (MTX/otros FARME)
Sobre la base de pruebas directas de calidad moderada, la monoterapia biológica (sin MTX/otros FARME concomitantes) se asoció con una mejoría estadística y clínicamente significativa en las puntuaciones de la ACR50 y el HAQ versus MTX/otros FARME con un CR de 1,54 (IC del 95%: 1,14 a 2,08); beneficio absoluto 13% (IC del 95%: 2% a 23%), NNTB = 7 (IC del 95%: 4 a 26) y una diferencia de medias en el HAQ de -0,27 (IC del 95%, -0,40 a -0,14); beneficio absoluto de -9% (IC del 95%: -13,3% a -4,7%), NNTB = 2 (IC del 95%: 2 a 4). Los cálculos directos y de MER para la monoterapia biológica con FNT y el cálculo de MER para la monoterapia biológica sin FNT en la ACR50 mostraron resultados similares, sobre la base de la pruebas de calidad moderada. Los cálculos directos y de MER para la monoterapia biológica sin FNT pero no para la monoterapia con FNT, mostraron una mejoría similar en el HAQ, sobre la base de pruebas de calidad moderada en su mayoría.
No hubo diferencias estadística ni clínicamente significativas para los cálculos directos de la monoterapia biológica versus el comparador activo para la remisión de la AR. Los cálculos de MER mostraron una diferencia estadística y clínicamente significativa versus el comparador activo para la monoterapia con FNT (mejoría absoluta 7% [IC del 95%: 2% a 14%]) y la monoterapia sin FNT (mejoría absoluta 19% [ICr del 95%: 7% a 36%]); en ambos casos se disminuyó la calidad a moderada.
Sobre la base de pruebas directas de calidad moderada de un único estudio, la evolución radiográfica (escala 0 a 448) se redujo significativamente desde el punto de vista estadístico en los pacientes que recibieron la monoterapia biológica versus el comparador activo, DM -4,34 (IC del 95%: -7,56 a -1,12), aunque la reducción absoluta fue pequeña: -0,97% (IC del 95%: -1,69% a -0,25%). No se tiene seguridad acerca de la relevancia clínica de esta reducción.
Las pruebas directas y de MER (calidad disminuida a baja) mostraron resultados no concluyentes para los retiros debidos a los eventos adversos, los eventos adversos, los eventos adversos graves y el cáncer, con amplios intervalos de confianza que incluyen el efecto nulo y las pruebas de un aumento significativo.
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