Antecedentes
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una inflamación aguda de los vasos sanguíneos que afecta principalmente a los niños de entre seis meses y cinco años de edad. El tratamiento médico estándar de la EK incluye inmunoglobulina intravenosa (Ig i.v.) con aspirina. Este tratamiento estándar generalmente es efectivo, aunque no es útil en cerca del 15% al 20% de los niños. Cuando el tratamiento no es efectivo, los niños pueden sufrir de enfermedades cardíacas graves. Recientemente, los investigadores encontraron que los bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) podrían ser efectivos para los niños con enfermedad de Kawasaki que no han sido curados con el tratamiento estándar. Sin embargo, aún no está claro cuáles son los beneficios y los riesgos de los bloqueadores del FNT-α para el tratamiento de la EK, y el potencial de mejoría en la eficacia y la seguridad es ambiguo. Por lo tanto, esta revisión evaluó los efectos beneficiosos y perjudiciales de los bloqueadores del FNT-α para el tratamiento de la EK.
Características de los estudios
Se incluyeron ensayos que utilizaron bloqueadores del FNT-α como tratamiento para los niños con EK y que midieron la resistencia al tratamiento, los eventos cardiovasculares y los efectos secundarios, como las reacciones a la infusión y las infecciones, u otros síntomas. Se encontraron cinco estudios completados con un total de 494 participantes (la búsqueda más reciente de estudios se realizó en septiembre de 2018). Cuatro estudios utilizaron bloqueadores del FNT-α como tratamiento adicional después del tratamiento con Ig i.v. y uno utilizó bloqueadores del FNT-α como primer tratamiento para los niños con EK.
Resultados clave
Los análisis mostraron que los bloqueadores del FNT-α podrían reducir la resistencia al tratamiento entre un 14% y un 62% (evidencia de certeza baja) y las reacciones a la infusión entre un 55% y un 99% (evidencia de certeza baja). No estaba claro si los bloqueadores del FNT-α fueron efectivos para reducir las enfermedades cardíacas graves como las anomalías de las arterias coronarias. Tampoco hubo una diferencia clara en la incidencia de infecciones entre los niños que recibieron o no bloqueadores del FNT-α.
Certeza de la evidencia
Es importante señalar que la certeza de la evidencia es baja debido a que los estudios solo incluyeron a un número pequeño de participantes. Por lo tanto, se necesita un ensayo clínico a gran escala.
Se encontró un número limitado de ECA que examinaron el efecto de los bloqueadores del FNT-α para la EK. En resumen, la evidencia de certeza baja indica que los bloqueadores del FNT-α tienen efectos beneficiosos sobre la resistencia al tratamiento y el efecto adverso de «reacción a la infusión» después de comenzar el tratamiento para la EK en comparación con ningún tratamiento o tratamiento adicional con Ig i.v. La investigación adicional agregará datos a la base de la evidencia. Debido al escaso número de ensayos con poco poder estadístico que contribuyeron a los análisis, los resultados presentados deben ser tratados con cautela. Se necesitan ensayos adicionales grandes de alta calidad que presenten el momento adecuado y el tipo de bloqueadores del FNT-α utilizados para determinar los efectos de los bloqueadores del FNT-α para la EK.
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis inflamatoria aguda (inflamación de los vasos sanguíneos) que afecta principalmente a niños de entre seis meses y cinco años de edad. La vasculitis afecta principalmente los vasos sanguíneos de tamaño mediano, especialmente las arterias coronarias. En la mayoría de los niños, la inmunoglobulina intravenosa (Ig i.v.) y el tratamiento con aspirina reducen rápidamente los marcadores inflamatorios, la fiebre y otros síntomas clínicos. Sin embargo, cerca del 15% al 20% de los niños que reciben la infusión inicial de Ig i.v. presentan fiebre persistente o recurrente y son clasificados como resistentes a la Ig i.v. El factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) es una citocina inflamatoria que desempeña un papel importante en la defensa del huésped contra las infecciones y en las respuestas inmunitarias. Varios estudios han establecido que el bloqueo del FNT-α es crítico para obtener efectos antiinflamatorios en niños con EK, por lo tanto, es necesario identificar los beneficios y los riesgos de los bloqueadores del FNT-α para el tratamiento de la EK.
Evaluar la eficacia y la seguridad del uso de bloqueadores del FNT-α (p.ej. infliximab y etanercept) para el tratamiento de los niños con enfermedad de Kawasaki.
El Especialista en Información del Grupo Cochrane Vascular realizó búsquedas en las bases de datos del Registro Especializado del Grupo Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 19 de septiembre de 2018. También se realizó una verificación de la literatura gris.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los bloqueadores del FNT-α (es decir, infliximab y etanercept) con placebo u otros fármacos (incluido el nuevo tratamiento con Ig i.v.) en niños con EK, presentados en forma de resumen o de texto completo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, aplicaron los criterios de selección de los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Para evaluar la certeza de las evidencia se utilizó GRADE.
Se incluyeron cinco ensayos de 14 informes, con un total de 494 participantes. Todos los ensayos incluidos eran ECA individuales que examinaron el efecto de los bloqueadores del FNT-α para la EK.
Cinco ensayos (con 494 participantes) informaron de la incidencia de resistencia al tratamiento. Los bloqueadores del FNT-α redujeron la incidencia de resistencia al tratamiento (grupo de intervención con bloqueadores del FNT-α 30/237, grupo de control 58/257; cociente de riesgos [CR] 0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 0,86; evidencia de certeza baja).
Cuatro ensayos informaron de la incidencia de anomalías de las arterias coronarias (AAC). Tres ensayos (con 270 participantes) aportaron datos al metanálisis, debido a que no fue posible obtener los datos necesarios para el análisis del cuarto ensayo. No hubo diferencias claras entre los grupos en la incidencia de AAC (grupo de intervención con bloqueadores del FNT-α 8/125, grupo de control 9/145; CR 1,18; IC del 95%: 0,45 a 3,12; evidencia de certeza baja).
Tres ensayos con 250 participantes informaron del efecto adverso de «reacciones a la infusión» después del inicio del tratamiento. La intervención con bloqueadores del FNT-α disminuyó las reacciones a la infusión (grupo de intervención con bloqueadores del FNT-α 0/126, grupo de control 15/124; CR 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,45; evidencia de certeza baja).
Dos ensayos con 227 participantes informaron el efecto adverso de «infecciones» después del inicio del tratamiento. No hubo diferencias claras entre los grupos (grupo de intervención con bloqueadores del FNT-α 7/114, grupo de control 10/113; CR 0,68; IC del 95%: 0,33 a 1,37; evidencia de certeza baja).
Un ensayo (con 31 participantes) informó del efecto adverso de «reacciones cutáneas» (erupción cutánea y dermatitis de contacto). No hubo diferencias claras entre los grupos para la incidencia de erupción cutánea (grupo de intervención con bloqueador de FNT-α 2/16, grupo de control 0/15; CR 4,71; IC del 95%: 0,24 a 90,69; evidencia de certeza muy baja) ni para la incidencia de dermatitis de contacto (grupo de intervención con bloqueador del FNT-α 1/16, grupo de control 3/15; CR 0,31; IC del 95%: 0,04 a 2,68; evidencia de certeza muy baja).
Ningún ensayo informó de otros efectos adversos como reacciones en el sitio de la inyección, neutropenia, infecciones, enfermedad desmielinizante, insuficiencia cardíaca, neoplasias e inducción de autoinmunidad.
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