¿Cuál es el problema?
Los limitados servicios de cribado y los inadecuados sistemas sanitarios de los países de ingresos medios y bajos (PIMB) dan lugar a un diagnóstico tardío del cáncer de mama entre las mujeres que viven en estos países. La mayoría de los centros de salud no disponen de pruebas avanzadas de detección del cáncer de mama (mediante mamografía) y, si las hay, son demasiado caras para la mayoría de las mujeres. Esta revisión Cochrane examina si la formación del personal sanitario de los PIMB en la exploración clínica de la mama (ECM) tendría algún efecto sobre la detección precoz del cáncer de mama en estos contextos.
¿Por qué es importante este tema?
El número de mujeres que mueren de cáncer de mama es mayor en los países de ingresos medios y bajos (PIMB), a pesar de que la tasa de incidencia de esta enfermedad es menor en los PIMB que en los países de ingresos altos (PIA). La ECM es una técnica barata de detección precoz del cáncer de mama, y la formación de los trabajadores sanitarios de los PIMB para realizar la ECM tiene el potencial de mejorar la detección precoz de los cánceres de mama.
La pregunta fue la siguiente:
Si la formación del personal sanitario en la ECM, comparada con ninguna formación, tiene algún efecto en la mejora de la detección del cáncer de mama en un estadio precoz de la enfermedad. También se evaluó si la formación del personal sanitario en la ECM tiene algún efecto sobre la precisión en la detección del cáncer de mama, el impacto de la ECM en las muertes por cáncer de mama, y el conocimiento y la aceptación de la ECM entre las mujeres. Se incluyeron estudios publicados hasta el 17 de julio de 2021.
Se encontraron cuatro estudios que respondieron la pregunta de investigación. La formación en la ECM se impartió a personal sanitario, de enfermería, matronas y trabajadores sanitarios comunitarios de PIMB. Se sometió a cribado de cáncer de mama a un total de 947 190 mujeres. Del total de la población sometida a cribado se diagnosticaron 593 cánceres de mama, y hubo más cánceres diagnosticados en un estadio precoz por personal sanitario formado, que por personal sanitario no formado. Los resultados de estos estudios indican que la formación del personal sanitario en la ECM podría aumentar el diagnóstico del cáncer de mama en un estadio precoz, pero la evidencia existente es de calidad baja. Se necesitan más estudios de investigación para evaluar su impacto en otros desenlaces, incluidos la precisión con la que se realiza la ECM, el conocimiento sobre la ECM, la aceptación de la ECM y si la ECM tiene algún impacto sobre las muertes por cáncer de mama.
Lo anterior significa que existe la posibilidad de detectar el cáncer de mama en un estadio precoz si el personal sanitario de los PIMB recibe formación para realizar la ECM; sin embargo, se necesitan estudios de alta calidad para responder a esta pregunta de investigación.
Los resultados de la presente revisión indican algunos efectos beneficiosos de la formación del personal sanitario de los PIMB en la ECM sobre la detección precoz del cáncer de mama. Sin embargo, la evidencia relativa a la mortalidad, la exactitud de la ECM realizada por el personal sanitario y la finalización del seguimiento es incierta y requiere una evaluación adicional.
La mayoría de las mujeres que viven en países de ingresos medios y bajos (PIMB) se presentan con cáncer de mama en estadio avanzado. Las limitaciones de unos sistemas sanitarios deficientes, el acceso restringido a los centros de tratamiento y la falta de programas de cribado del cáncer de mama probablemente contribuyen a la presentación tardía de las mujeres con cáncer de mama que viven en estos países. A las mujeres se les diagnostica una enfermedad avanzada y con frecuencia no completan su atención debido a una serie de factores, entre ellos razones económicas, ya que el gasto sanitario corre en gran medida a su cargo, lo que provoca toxicidad financiera; insuficiencias del sistema sanitario, como la falta de servicios o el desconocimiento por parte del personal sanitario de los signos y síntomas comunes del cáncer; y barreras socioculturales, como la estigmatización y el uso de tratamientos alternativos. La exploración clínica de la mama (ECM) es una técnica barata de detección precoz del cáncer de mama en mujeres con masas mamarias palpables. La formación del personal sanitario de los PIMB en la realización de la ECM puede mejorar la calidad de la técnica y la capacidad del personal sanitario para detectar precozmente los cánceres de mama.
Evaluar si la formación en ECM afecta la capacidad de los trabajadores sanitarios de los PIMB para detectar precozmente el cáncer de mama.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado de del Grupo Cochrane de Cáncer de mama (Cochrane Breast Cancer), CENTRAL, MEDLINE, Embase, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en ClinicalTrials.gov hasta el 17 de julio de 2021.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) (incluidos los ECA individuales y por conglomerados), estudios cuasiexperimentales y estudios controlados del tipo antes y después (before and after studies) si cumplían los criterios de elegibilidad.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos, realizaron una evaluación del riesgo de sesgo y evaluaron la certeza de la evidencia con el método GRADE. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático Review Manager y los resultados principales de la revisión se presentaron en una tabla de resumen de los hallazgos.
Se incluyeron cuatro ECA que sometieron a cribado de cáncer de mama a una población total de 947 190 mujeres, en la que se diagnosticaron 593 cánceres de mama. Todos los estudios incluidos fueron ECA por conglomerados; dos se realizaron en la India, uno en Filipinas y otro en Ruanda. Los trabajadores sanitarios formados para realizar la ECM en los estudios incluidos eran trabajadores de atención primaria, personal de enfermería, matronas y trabajadores sanitarios comunitarios. Tres de los cuatro estudios incluidos informaron sobre el desenlace principal (estadio del cáncer de mama en el momento de la presentación). Entre los desenlaces secundarios, los estudios incluidos informaron sobre la cobertura de la ECM, el seguimiento, la exactitud de la ECM realizada por el personal sanitario y la mortalidad por cáncer de mama. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los desenlaces de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) ni sobre la coste-efectividad.
Tres estudios informaron el diagnóstico de cáncer de mama en un estadio precoz (en estadio 0+I+II), lo que indica que la capacitación de los trabajadores sanitarios en la ECM podría aumentar el número de mujeres con cáncer de mama detectado en un estadio precoz en comparación con el grupo sin capacitación (45% detectado versus 31% detectado; razón de riesgos [RR] 1,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 2,06; tres estudios; 593 participantes; I2 = 0%; evidencia de certeza baja).
Tres estudios informaron el diagnóstico en estadio tardío (III+IV), lo que indica que la capacitación de los trabajadores sanitarios en la ECM podría reducir levemente el número de mujeres a las que se les detecta cáncer de mama en el estadio tardío en comparación con el grupo sin capacitación (13% detectado versus 42%, RR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,94; tres estudios; 593 participantes; I2 = 52%; evidencia de certeza baja).
Con respecto a los desenlaces secundarios, dos estudios informaron la mortalidad por cáncer de mama, lo que implica que la evidencia es incierta con respecto al impacto sobre la mortalidad por cáncer de mama (RR 0,88; IC del 95%: 0,24 a 3,26; dos estudios; 355 participantes; I2 = 68%; evidencia de certeza muy baja). Debido a la heterogeneidad de los estudios, no fue posible realizar un metanálisis de la exactitud de la ECM realizada por el personal sanitario, la cobertura de la ECM ni la finalización del seguimiento, por lo que se realizó un informe narrativo según la guía "Síntesis sin metanálisis" (SWiM, por sus siglas en inglés). La sensibilidad de la ECM realizada por el personal sanitario fue del 53,2% y del 51,7%, mientras que la especificidad fue del 100% y del 94,3%, respectivamente, en dos estudios incluidos (evidencia de certeza muy baja). Un ensayo informó de una cobertura de la ECM con una adherencia media del 67,07% en las cuatro primeras rondas de cribado (evidencia de certeza baja). Un ensayo informó de un seguimiento que indicó que las tasas de cumplimiento para la confirmación diagnóstica tras una ECM positiva fueron del 68,29%, 71,20%, 78,84% y 79,98% durante las cuatro primeras rondas de cribado respectivas en el grupo de intervención, en comparación con el 90,88%, 82,96%, 79,56% y 80,39% durante las cuatro rondas de cribado respectivas en el grupo control.
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