¿Las intervenciones de implementación mejoran la prestación de la atención basada en la evidencia en las unidades de ictus agudo?
Mensajes clave
Las intervenciones de implementación están diseñadas para mejorar la prestación de una atención "basada en la evidencia", es decir, una atención que ha demostrado en estudios de investigación que ayuda a las personas con un determinado problema de salud. No se sabe si las intervenciones de implementación realizadas en las unidades de ictus agudo dan lugar a una mejor prestación de la atención basada en la evidencia.
Se necesitan más estudios de investigación para determinar cómo implantar con éxito la atención basada en la evidencia en contextos de ictus agudo. Los estudios de investigación futuros deberán describir mejor las intervenciones y utilizar métodos consistentes para medir los desenlaces.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si hay intervenciones que se puedan aplicar en contextos de ictus agudo para asegurar que todos los pacientes de la unidad de ictus reciban una atención "basada en la evidencia". Interesaba estudiar formas de cambiar el comportamiento del personal sanitario, así como los sistemas dentro de los hospitales, para entender qué era lo más útil a la hora de introducir cambios, de modo que los pacientes recibieran una atención de la mejor calidad.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios de investigación que se realizaran en unidades de ictus agudos, donde los investigadores compararan intervenciones dirigidas a mejorar la atención basada en la evidencia con ninguna intervención, o diferentes tipos de intervenciones de implementación. Se compararon y resumieron los resultados, y se evaluó la confianza en la evidencia según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron siete estudios en los que participaron 42 489 pacientes con ictus agudo y un número desconocido de profesionales sanitarios. Los estudios se realizaron en 129 hospitales de Australia, Reino Unido, China y Países Bajos. El estudio más pequeño incluyó 64 pacientes y el más grande, 22 384. En todos los estudios, más del 85% de los pacientes presentaron ictus isquémicos, entre el 50% y el 63% de los pacientes eran varones y la edad media varió entre los 65 y los 78 años.
Cinco estudios compararon una estrategia compuesta por muchas partes (multifacética) con ninguna intervención y dos estudios compararon una estrategia multifacética con otra estrategia multifacética. En todos los estudios, las estrategias pretendían cambiar el comportamiento del personal hospitalario y en tres estudios se estudió la posibilidad de cambiar los sistemas del hospital.
No se sabe si las estrategias de implementación comparadas con ninguna intervención tienen algún efecto sobre si los pacientes reciben una atención basada en la evidencia durante su ingreso en la unidad de ictus. Se considera que las estrategias de implementación probablemente no influyen en el número de pacientes tratados con trombólisis (un medicamento "que disuelve los coágulos"), pero probablemente sí mejoran el número de pacientes que se someten a una prueba de deglución cuando ingresan por primera vez en el hospital. Las intervenciones de implementación comparadas con ninguna intervención probablemente tengan poco o ningún efecto sobre el riesgo de que los pacientes mueran o queden discapacitados o dependientes, y probablemente no cambien el tiempo que los pacientes permanecen en el hospital. Ningún estudio informó sobre los costes económicos ni los conocimientos de los profesionales sanitarios.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se tiene confianza en la evidencia sobre si los pacientes reciben una atención basada en la evidencia durante su ingreso en la unidad de ictus, porque las personas que recogían los datos sabían qué pacientes recibían las intervenciones, los estudios encontraron resultados muy diferentes y no hay suficientes estudios para tener confianza en los resultados. Se tiene una confianza moderada en la evidencia relacionada con el número de pacientes tratados con trombólisis, el número de pacientes que reciben una prueba de deglución, el riesgo de que el paciente muera o quede discapacitado o dependiente, y cuánto tiempo permanecen los pacientes en el hospital, principalmente debido a que no hay suficientes estudios para que se pueda tener confianza.
Esta evidencia solo es relevante para las unidades de ictus agudo. Debido a que las unidades de ictus agudos son costosas de establecer y mantener, la evidencia de esta revisión se limita a los centros de asistencia sanitaria bien financiados que tienen unidades de ictus agudos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión incluye artículos identificados a partir de búsquedas realizadas en abril de 2022.
No está claro si una intervención de implementación multifacética en comparación con ninguna intervención mejora la adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia en contextos de accidente cerebrovascular agudo, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Cada vez hay más evidencia científica para orientar la atención del accidente cerebrovascular agudo. Recibir atención en una unidad de accidentes cerebrovasculares mejora el acceso a los tratamientos recomendados basados en la evidencia y los desenlaces de los pacientes. Sin embargo, incluso en las unidades de accidentes cerebrovasculares, el personal sanitario no aplica de forma sistemática las recomendaciones basadas en la evidencia a los pacientes con un accidente cerebrovascular. Las intervenciones para la implementación son estrategias diseñadas para mejorar la prestación de una atención basada en la evidencia.
Evaluar los efectos de las intervenciones para la implementación (en comparación con ninguna intervención u otra intervención de implementación) sobre el cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia por parte de los profesionales sanitarios que trabajan en unidades de accidentes cerebrovasculares agudos. Los objetivos secundarios fueron evaluar los factores que pueden modificar el efecto de estas intervenciones y determinar si las estrategias únicas o multifacéticas son más eficaces para incrementar el cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Joanna Briggs Institute y ProQuest hasta el 13 de abril de 2022. Se realizaron búsquedas en la literatura gris y en los registros de ensayos, y se revisaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos, las revisiones sistemáticas pertinentes y los estudios primarios; se estableció contacto con los autores correspondientes de los estudios pertinentes y se realizó una búsqueda avanzada de citas de los estudios incluidos. No se establecieron restricciones por idioma ni por fecha de publicación.
Se incluyeron ensayos aleatorizados y ensayos aleatorizados por conglomerados.
Los participantes fueron profesionales sanitarios que prestaban atención a pacientes en unidades de accidentes cerebrovasculares agudos; las intervenciones de implementación (es decir, estrategias para mejorar la prestación de una atención basada en la evidencia) se compararon con ninguna intervención u otra intervención de implementación. Los estudios solo se incluyeron si informaron sobre el desenlace principal de esta revisión, que fue la calidad de la atención, medida por el cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia, para abordar el objetivo de la revisión.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. Se compararon intervenciones de implementación única con ninguna intervención, intervenciones de implementación multifacética con ninguna intervención, intervenciones de implementación multifacética comparadas con intervenciones de implementación única e intervenciones de implementación multifacética con otra intervención multifacética. El desenlace principal de esta revisión fue el cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia.
Se incluyeron siete ensayos aleatorizados por conglomerados con 42 489 pacientes participantes de 129 hospitales, realizados en Australia, el Reino Unido, China y los Países Bajos. Entre los profesionales sanitarios participantes (número no especificado) hubo profesionales de enfermería, medicina y profesionales sanitarios relacionados. Las intervenciones de todos los estudios incluyeron estrategias de implementación dirigidas a los profesionales sanitarios; tres estudios incluyeron acuerdos de prestación, ningún estudio utilizó acuerdos financieros ni de gestión. Cinco ensayos compararon una intervención de implementación multifacética con ninguna intervención, dos ensayos compararon una intervención de implementación multifacética con otra intervención de implementación multifacética. Ningún estudio incluido comparó una intervención de implementación única con ninguna intervención o con una intervención de implementación multifacética. En todos los estudios incluidos se incluyeron desenlaces de calidad asistencial (proporciones de pacientes que recibieron atención basada en la evidencia). Todos los estudios tenían bajo riesgo de sesgo de selección y de sesgo de notificación, pero alto riesgo de sesgo de realización. Tres estudios presentaron un alto riesgo de sesgo por la falta de cegamiento de los evaluadores de los desenlaces o debido a los análisis utilizados.
No está claro si una intervención de implementación multifacética provoca algún cambio en el cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia en comparación con ninguna intervención (razón de riesgos [RR] 1,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83 a 3,61; cuatro ensayos; 76 conglomerados; 2144 participantes, I 2 = 92%, evidencia de certeza muy baja). En cuanto a dos procesos específicos de la atención, las intervenciones de implementación multifacética comparadas con ninguna intervención probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la proporción de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que recibieron trombólisis (RR 1,14; IC del 95%: 0,94 a 1,37; dos ensayos; 32 conglomerados; 1228 participantes; evidencia de certeza moderada), pero probablemente sí aumentan la proporción de pacientes que reciben una prueba de deglución dentro de las 24 horas desde el ingreso (RR 6,76; IC del 95%: 4,44 a 10,76; un ensayo; 19 conglomerados; 1804 participantes; evidencia de certeza moderada). Las intervenciones de implementación multifacética probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la reducción del riesgo de muerte, discapacidad o dependencia en comparación con ninguna intervención (RR 0,93; IC del 95%: 0,85 a 1,02; tres ensayos; 51 conglomerados; 1228 participantes; evidencia de certeza moderada), y probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria en comparación con ninguna intervención (diferencia en el cambio absoluto 1,5 días; IC del 95%: -0,5 a 3,5; un ensayo; 19 conglomerados; 1804 participantes; evidencia de certeza moderada). No se sabe si una intervención de implementación multifacética comparada con ninguna intervención provoca cambios en el uso de los recursos o en los conocimientos de los profesionales sanitarios porque ningún estudio incluido recopiló estos desenlaces.
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