El problema
El cáncer de ovario epitelial (COE) se desarrolla a partir de la capa superficial del ovario. Es el octavo cáncer más frecuente y la séptima causa de muerte por cáncer en todo el mundo en las mujeres. El tratamiento quirúrgico del COE incluye la extirpación de todos los depósitos tumorales visibles en el abdomen, y habitualmente incluye ambos ovarios, el útero (matriz), el epiplón (cortina de grasa que cuelga del estómago y el colon transverso) y el peritoneo, con o sin la extirpación de los ganglios linfáticos u otros órganos. Las mujeres que estaban premenopáusicas antes del procedimiento comienzan a presentar la menopausia como resultado de la cirugía. Este hecho puede afectar negativamente su calidad de vida debido a síntomas como sofocos, cambios de humor, cambios en la actividad sexual, sequedad vaginal y pérdida de densidad ósea. Alrededor de un cuarto de las mujeres, en especial las más jóvenes, se presentarán con una enfermedad en estadio temprano y quedarán con los efectos adversos a largo plazo de una menopausia inducida quirúrgicamente. En las mujeres con enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico la calidad de vida es un factor importante a considerar, ya que su enfermedad limita la vida.
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) podría ser efectiva para los síntomas posmenopáusicos, pero hay preocupaciones importantes acerca de la seguridad de este tratamiento. Estas preocupaciones no solo están relacionadas con el cáncer, sino también con el corazón, y se deben equilibrar con los efectos positivos de la TRH para la salud de las mujeres con una menopausia temprana. En los últimos años se ha cuestionado la seguridad de la TRH y es posible que los médicos sean cautelosos al recetar TRH a mujeres que presentan una menopausia inducida quirúrgicamente después del tratamiento para un COE.
Objetivo de la revisión
Evaluar la seguridad y la eficacia de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para los síntomas menopáusicos en pacientes tratadas quirúrgicamente por COE.
¿Cuáles fueron los principales hallazgos?
Se buscó la evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la TRH en el COE, hasta junio 2019. Se identificaron tres estudios en los que participaron 350 mujeres. Se encontró que la TRH puede mejorar la supervivencia general y puede hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia sin progresión. No existe certeza acerca de los efectos sobre la calidad de vida, la incidencia del cáncer de mama, el ataque isquémico transitorio (también conocido como "miniaccidente cerebrovascular"), el accidente cerebrovascular (derrame) y el infarto de miocardio (ataque cardíaco), ya que la evidencia fue de certeza muy baja. No hubo informes sobre la incidencia de cálculos biliares.
Calidad de la evidencia
La certeza de la evidencia fue baja a muy baja para todos los resultados, debido principalmente al pequeño número de participantes y al escaso número de eventos adversos informados. La certeza de la evidencia también disminuye debido al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos, lo que significa que sus resultados podrían sobrestimar o subestimar el verdadero efecto del tratamiento.
¿Cuáles fueron las conclusiones?
La terapia de reemplazo hormonal puede mejorar la supervivencia general en las mujeres que presentan una menopausia inducida quirúrgicamente después del tratamiento para un COE, pero puede hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia sin un empeoramiento de la enfermedad. La certeza general de estos hallazgos es baja a muy baja, debido principalmente a la falta de información. Esta área es muy importante para los estudios de investigación futuros, y posiblemente tiene una gran repercusión en muchas mujeres.
La terapia de reemplazo hormonal puede mejorar ligeramente la supervivencia general en las mujeres que han sido sometidas a tratamiento quirúrgico para un COE, pero la certeza de la evidencia es baja. La TRH puede hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a la calidad de vida, la incidencia del cáncer de mama, el AIT, el ACV y el IM, ya que la certeza de la evidencia se evaluó como muy baja. Puede haber poco o ningún efecto de la administración de TRH sobre la supervivencia sin progresión. La evidencia de esta revisión está limitada por la imprecisión y la falta de completitud de los resultados pertinentes comunicados, por lo tanto, los resultados se deben interpretar con cautela. Se requieren ECA futuros bien diseñados, ya que ésta es un área importante para las mujeres que presentan síntomas menopáusicos después del tratamiento quirúrgico para el cáncer de ovario, en especial porque los médicos suelen ser reacios a prescribir la TRH en este escenario. La evidencia de esta revisión es demasiado limitada para apoyar o refutar que la TRH es muy perjudicial para esta población.
Las mujeres que se han sometido a un tratamiento quirúrgico para el cáncer de ovario epitelial (COE) pueden desarrollar síntomas menopáusicos debido a la pérdida inmediata de la función ovárica después de la cirugía y la quimioterapia. Las mujeres pueden presentar síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, dificultad para concentrarse, disfunción sexual, síntomas vaginales y osteoporosis acelerada. Aunque la terapia de reemplazo hormonal (TRH) es el tratamiento más efectivo para aliviar estos síntomas, su seguridad para las mujeres con COE se ha cuestionado.
Evaluar la seguridad y la eficacia de la TRH para los síntomas de la menopausia en las mujeres tratadas quirúrgicamente por COE.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; 2019, Número 6), MEDLINE vía Ovid (1946 al 12 de junio 2019) y Embase vía Ovid (1980 a 2019, semana 23). También se realizaron búsquedas manuales en los informes de congresos y en los registros de ensayos. No hubo restricciones de idioma.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con participantes de cualquier edad y estado menopáusico que se habían sometido a cirugía para un COE y que, después del diagnóstico y el tratamiento, utilizaron cualquier régimen y duración de la TRH en comparación con placebo o ninguna terapia hormonal. También se incluyeron ensayos que compararon diferentes regímenes o duraciones de la administración de la TRH.
Dos autores de la revisión identificaron de forma independiente los ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. Utilizaron Covidence para extraer las características del estudio y los datos de los resultados, así como para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos .
La estrategia de búsqueda identificó 2617 títulos, de los cuales se excluyeron 2614. Tres estudios con 350 mujeres cumplieron los criterios de inclusión. Dos de los estudios incluyeron mujeres pre y posmenopáusicas, y el tercero solo incluyó mujeres premenopáusicas. El rango de edad general de las mujeres incluidas en los estudios fue de 20 a 89,6 años, con una mediana de seguimiento que varió entre 31,4 meses y 19,1 años. La distribución geográfica de los participantes incluyó Europa, Sudáfrica y China. En dos de los estudios se incluyeron todos los estadios y subtipos histológicos, pero en el tercero se excluyó el estadio IV de la enfermedad. Los tres estudios incluidos utilizaron diversos regímenes de TRH (estrógeno conjugado con o sin medroxiprogesterona y con o sin nilestriol) y vías de administración de la TRH (oral, con parche e implante). En todos los estudios las comparaciones se hicieron versus mujeres que no habían recibido TRH.
Los estudios tuvieron un riesgo bajo o poco claro de sesgo de selección e información, y un alto riesgo de sesgo de realización, detección y desgaste . La certeza de la evidencia fue baja para la supervivencia general y la supervivencia sin progresión, y muy baja para la evaluación de la calidad de vida, la incidencia del cáncer de mama, el ataque isquémico transitorio (AIT), el accidente cerebrovascular (ACV) y el infarto de miocardio (IM).
El metanálisis de estos estudios demostró que la TRH puede mejorar la supervivencia general (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,93; 350 participantes, tres estudios; evidencia de certeza baja). La evaluación de la calidad de vida mediante el cuestionario EORTC-C30 solo se realizó en un estudio. No se conoce con certeza si la TRH mejora o reduce la calidad de vida, ya que la certeza de la evidencia se evaluó como muy baja (diferencia de medias [DM] 13,67 puntos más alta, IC del 95%: 9,26 más alta a 18,08 más alta; un estudio; 75 participantes; evidencia de certeza muy baja). Asimismo, la TRH puede hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia sin progresión (CRI 0,76; IC del 95%: 0,57 a 1,01; 275 participantes, dos estudios; evidencia de certeza baja).
No se conoce con certeza si la TRH mejora o reduce la incidencia del cáncer de mama (riesgo relativo [RR] 2,00; IC del 95%: 0,19 a 21,59; 225 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja); el AIT (RR 5,00; IC del 95%: 0,24 a 102.42; 150 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja); el ACV (RR 0,67; IC del 95%: 0,11 a 3,88; 150 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja); y el IM (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,10; 150 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja). En los estudios incluidos no se informó sobre la incidencia de cálculos biliares.
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