¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión es determinar qué apósitos y agentes tópicos (geles, ungüentos y cremas) son más efectivos para tratar un tipo de herida conocida como úlcera venosa de la pierna. Éstas son heridas a largo plazo en las piernas causadas por problemas en el retroceso del flujo sanguíneo de las piernas a través de las venas. Los investigadores Cochrane encontraron 78 estudios relevantes (ensayos controlados aleatorios) que respondieron a esta pregunta. Los ensayos controlados aleatorios son estudios médicos en los que los pacientes se eligen al azar para recibir diferentes tratamientos. Este tipo de ensayo aporta la evidencia más fiable. Estos estudios se evaluaron mediante un método conocido como metanálisis en red (MAR), que permitió comparar los tratamientos en diferentes estudios y clasificarlos en cuanto a la cicatrización completa de la úlcera.
Mensajes clave
No hubo certeza acerca de que los apósitos y los agentes tópicos fueran los más efectivos para curar la úlcera venosa de la pierna: en todos los estudios no hubo suficientes participantes por tratamiento y hubo alto riesgo de sesgo; lo anterior significa que muchos de los estudios se realizaron o se informaron de una manera que impidió tener la seguridad de que los resultados fueran exactos. El tratamiento principal de la úlcera venosa de la pierna es la utilización de las vendas o las medias de compresión, y la elección de los apósitos o los tratamientos tópicos adicionales debe tener en cuenta los resultados de la revisión y la falta de certeza, junto con factores como la preferencia de los pacientes y el costo.
¿Qué se estudió en la revisión?
Las úlceras venosas de las piernas son heridas abiertas causadas por el flujo sanguíneo deficiente a través de las venas de la pierna. El aumento de la presión en las venas de las piernas puede causar daño a la piel y los tejidos circundantes y provocar una úlcera. Las úlceras venosas de las piernas pueden cicatrizar lentamente y su tratamiento es doloroso y costoso. El tratamiento principal es la utilización de las vendas o las medias de compresión, pero a menudo se combinan con apósitos (p.ej., apósitos de espuma o no adherentes) y cremas tópicas, geles o ungüentos. Se deseaba saber cuáles de estos tratamientos adicionales son los más efectivos cuando se trata de la cicatrización de la úlcera.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron 78 estudios relevantes para esta pregunta que datan de 1985 a 2016. En los estudios participaron 7014 pacientes (en su mayoría mujeres, y la edad promedio varió de 46 a 81 años cuando se informó). El MAR incluyó 59 estudios (5156 participantes) y comparó 25 tratamientos diferentes como apósitos de hidrocoloide e impregnados en plata y diversas cremas y geles.
Los apósitos con plata pueden aumentar la probabilidad de cicatrización de la úlcera venosa de la pierna en comparación con los apósitos no adherentes. Sin embargo, según el resto de la evidencia del MAR, no existe mucha certeza acerca de las concusiones, y la red como un todo muestra evidencia de certeza baja. Lo anterior se debió al escaso número de pacientes que participaron en todos los estudios incluidos, al escaso número de estudios que se centraron en cada tratamiento y al alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, no existe certeza de cuáles son los tratamientos más efectivos para la úlcera venosa de la pierna, o incluso qué tratamientos sería mejor comparar en los ensayos futuros.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta marzo de 2017.
Se necesitan más estudios de investigación para determinar si los apósitos o los agentes tópicos mejoran la probabilidad de cicatrización de la úlcera venosa de la pierna. Sin embargo, el MAR no es informativo con respecto a qué intervenciones podrían ser mejores para incluir en un ensayo grande, debido principalmente a la certeza baja de toda la red y a las comparaciones individuales. Los resultados de este MAR se centran exclusivamente en la cicatrización completa; aunque este resultado tiene una importancia clave para los pacientes que viven con úlcera venosa de la pierna, los médicos pueden desear considerar otros resultados y factores importantes para los pacientes como su preferencia, o los costos.
Las úlceras venosas de las piernas son heridas abiertas en la piel de las piernas que pueden cicatrizar lentamente y son dolorosas y costosas. La prevalencia puntual de las úlceras venosas abiertas de las piernas en el Reino Unido es de alrededor de tres casos por 10 000 personas, y muchos pacientes presentan episodios recurrentes de ulceración prolongada. El tratamiento de primera línea para la úlcera venosa de la pierna es el tratamiento de compresión, pero también se utilizan varios apósitos y tratamientos tópicos. Esta diversidad de tratamientos hace que la toma de decisiones basada en la evidencia sea difícil, y se necesita un resumen claro y actual de toda la evidencia. Esta revisión es un metanálisis en red (MAR) que evalúa la probabilidad de la cicatrización completa de la úlcera asociada con los vendajes y los agentes tópicos alternativos.
Evaluar los efectos de (1) los apósitos y (2) los agentes tópicos para la cicatrización de la úlcera venosa de la pierna en cualquier contexto de atención y calificar los tratamientos en orden de efectividad, con la evaluación de la incertidumbre y la calidad de la evidencia.
En marzo de 2017, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Specialised Register); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase and EBSCO CINAHL Plus. También se exploraron las listas de referencias de los estudios relevantes incluidos, así como las revisiones, metanálisis, guías e informes de tecnología de la salud para identificar estudios adicionales. No hubo restricciones con respecto al idioma, la fecha de publicación ni el ámbito de estudio. Esta búsqueda se actualizó en marzo de 2018; como resultado, varios estudios están en espera de clasificación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados o no que reclutaron adultos con úlcera venosa de la pierna y compararon los efectos de al menos una de las siguientes intervenciones con otra intervención para el tratamiento de la úlcera venosa de la pierna: cualquier vendaje o cualquier agente tópico aplicado directamente a una úlcera venosa abierta de la pierna y que se dejó in situ. Se excluyeron de esta revisión los apósitos adheridos a dispositivos externos como los tratamientos de la herida con presión negativa, los injertos de piel, los factores de crecimiento y otros agentes biológicos, el tratamiento larvario y los tratamientos como el láser, el calor o el ultrasonido. Para ser elegibles, los estudios debían informar la cicatrización completa de la herida.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Este MAR se realizó mediante métodos frecuentistas de metarregresión para el resultado de eficacia; la probabilidad de cicatrización completa. Se supuso que los efectos del tratamiento fueron similares dentro de las clases de vendajes (p.ej., hidrocoloide, espuma). Las estimaciones del efecto se presentan con sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los tratamientos individuales centrados en comparaciones con tipos de apósitos de uso extendido, y se informan las probabilidades de jerarquización para cada intervención (probabilidad de ser el mejor, el segundo mejor, etc., tratamiento). La certeza (calidad) del grupo de evidencia se evaluó mediante GRADE para cada comparación de la red y para la red como un todo.
En esta revisión, se incluyeron 78 ECA (7014 participantes). En el MAR se incluyeron 59 de estos estudios (5156 participantes, 25 intervenciones diferentes), lo que dio lugar a 40 contrastes directos que informaron 300 contrastes de tratamiento mixto.
La evidencia para la red como un todo tuvo una certeza baja. Esta valoración se basó en la escasez de la red, lo que dio lugar a imprecisión y a un riesgo alto general de sesgo en los estudios incluidos. Los análisis de sensibilidad también demostraron inestabilidad en aspectos clave de la red y se presentan los resultados para el análisis de sensibilidad ampliado. La certeza para los contrastes individuales se consideró principalmente como baja o muy baja.
La incertidumbre se mantuvo cuando los resultados se consideraron según la calificación de los tratamientos en cuanto a la probabilidad de que fueran los más efectivos para la cicatrización de la úlcera, y muchos tratamientos tuvieron las mismas bajas probabilidades de ser el mejor tratamiento. Los dos tratamientos que calificaron más alto tuvieron una probabilidad superior al 50% de ser los mejores (sucralfato y apósitos con plata). Sin embargo, los datos del sucralfato provinieron de un estudio pequeño, lo que significa que este hallazgo se debe interpretar con precaución. Cuando se exploran los datos de la plata y el sucralfato comparados con las clases de apósitos utilizados ampliamente, hubo alguna evidencia de que los apósitos con plata pueden aumentar la probabilidad de cicatrización de la úlcera venosa de la pierna en comparación con los apósitos no adherentes: CR 2,43; IC del 95%: 1,58 a 3,74 (evidencia de certeza moderada en el contexto de una red de certeza baja). Para todas las otras combinaciones de estas cinco intervenciones, no estuvo claro si la intervención aumentó la probabilidad de cicatrización; en cada caso hubo evidencia de baja o muy baja certeza como consecuencia de imprecisión, riesgo de sesgo o inconsistencia.
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