Antecedentes
El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es un trastorno genético incurable que causa problemas de salud físicos y mentales significativos, así como discapacidades. Sin embargo, hay una variación amplia en cómo el síndrome de Down afecta a los pacientes. Algunos individuos tienen una afectación grave, aunque otros tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. No hay una manera de predecir en qué magnitud se verá afectado un niño.
A los padres que esperan un niño se les ofrece la opción de la prueba del síndrome de Down durante el embarazo para ayudarlos a tomar decisiones. Si una madre está embarazada de un niño con síndrome de Down, entonces debe tomar la decisión de interrumpir o continuar el embarazo. La información les ofrece a los padres la oportunidad de planificar la vida con un hijo con síndrome de Down.
Las pruebas más exactas para detectar el síndrome de Down incluyen la obtención de líquido de alrededor del feto (amniocentesis) o del tejido de la placenta (toma de muestras de las vellosidades coriónicas [TMVC]) para detectar los cromosomas anormales asociados con el síndrome de Down. Ambas pruebas incluyen insertar agujas a través del abdomen de la madre y se conoce que aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Por lo tanto, estas pruebas pueden no ser adecuadas para todas las embarazadas. En su lugar, se utilizan pruebas que miden los marcadores en la sangre o la orina de la madre, o ecografías del feto, para el cribado. Estas pruebas de cribado no son perfectas, pueden omitir casos de síndrome de Down y también proporcionar resultados de prueba de alto riesgo a varias mujeres cuyos niños no están afectados por el síndrome. Por lo tanto, los embarazos identificados como de alto riesgo mediante estas pruebas de cribado requieren de pruebas adicionales con amniocentesis o TMVC para confirmar un diagnóstico de síndrome de Down.
Qué se hizo
Se evaluaron las combinaciones de pruebas de cribado séricas del primer trimestre (hasta las 14 semanas de gestación) y del segundo trimestre (hasta las 24 semanas de gestación), con o sin ecografía del primer trimestre. El objetivo fue identificar la o las pruebas que predigan con mayor exactitud el riesgo de tener un embarazo afectado por el síndrome de Down. Se examinó un marcador ecográfico (translucencia nucal) y siete marcadores séricos diferentes (PAPP-A, hCG total, βhCG libre, uE3, AFP, inhibina A, ADAM 12) que se pueden utilizar solos, como cocientes o en combinación, medidos antes de las 24 semanas de gestación, por lo que se cuenta con 32 pruebas de cribado del síndrome de Down. Se encontraron 22 estudios con 228 615 embarazos (incluidos 1067 fetos afectados por el síndrome de Down).
Datos encontrados
Para el cribado del síndrome de Down, en el que se realizan pruebas en el primer y segundo trimestres y luego se combinan para estimar el riesgo general, se encontró que la prueba que incluyó PAPP-A y translucencia nucal del primer trimestre y la inhibina A, la AFP, la uE3 y la hCG total del segundo trimestre, fue la prueba más sensible, que detecta nueve de cada diez embarazos afectados por el síndrome de Down. De las embarazadas que reciben el resultado de un examen de alto riesgo basado en esta combinación, el 5% no se vería afectada por el síndrome de Down. Hubo relativamente pocos estudios que evaluaran estas pruebas y, por lo tanto, no es posible hacer una recomendación firme acerca de la mejor prueba.
Otra información importante a considerar
La ecografía no causa efectos adversos a la paciente; los análisis de sangre pueden causar malestar, equimosis y, rara vez, infección. Sin embargo, algunas mujeres que tienen un resultado de la prueba de cribado de "alto riesgo" y que son sometidas a amniocentesis o a TMVC tienen riesgo de aborto de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres deberán sopesar este riesgo cuando decidan realizar una amniocentesis o una TMVC después de un resultado de una prueba de cribado de "alto riesgo".
Las pruebas que incluyen la ecografía del primer trimestre con los marcadores séricos del primer y segundo trimestre en combinación con la edad materna son significativamente mejores que las que no incluyen la ecografía, o las que evalúan la ecografía del primer trimestre en combinación con los marcadores séricos del segundo trimestre, sin marcadores séricos del primer trimestre. No es posible realizar recomendaciones acerca de una estrategia específica debido al número pequeño de estudios disponibles.
El síndrome de Down ocurre cuando una persona tiene tres copias del cromosoma 21 (o del área específica del cromosoma 21 que causa el síndrome de Down), en lugar de dos. Es la causa congénita más frecuente de discapacidad mental. El cribado no invasivo basado en el análisis bioquímico del suero o la orina de la madre, o las mediciones de la ecografía fetal, permiten calcular el riesgo de que un embarazo esté afectado, y proporcionan información para guiar las decisiones acerca de una prueba definitiva.
Antes de aceptar las pruebas de cribado, los padres necesitan contar con toda la información acerca de los posibles riesgos y ,efectos beneficiosos, así como sus consecuencias. Lo anterior incluye elecciones subsiguientes para pruebas adicionales que se puedan necesitar, y las implicaciones de las pruebas de cribado con falsos positivos (pruebas diagnósticas invasivas y la posibilidad de que se produzca el aborto espontáneo de un feto con cromosomas normales) y falsos negativos (es decir, que pueda no detectarse un feto con síndrome de Down). Las decisiones que pueden enfrentar los padres que esperan un niño generan inevitablemente un nivel alto de ansiedad en todos los estadios del proceso de cribado, y los resultados del cribado se pueden asociar con considerable morbilidad física y psicológica. Ninguna prueba de cribado puede predecir la gravedad de los problemas que tendrá un paciente con síndrome de Down.
Calcular y comparar la exactitud de los marcadores séricos del primer y segundo trimestres con y sin marcadores ecográficos del primer trimestre para la detección del síndrome de Down en el período prenatal, como combinaciones de los marcadores.
Se realizó una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva en MEDLINE (1980 hasta 25 de agosto 2011), Embase (1980 hasta 25 de agosto 2011), BIOSIS vía EDINA (1985 hasta 25 de agosto 2011), CINAHL vía OVID (1982 hasta 25 de agosto 2011), la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (The Cochrane Library 25 de agosto 2011), MEDION (25 de agosto 2011), la Database of Systematic Reviews and Meta-Analyses in Laboratory Medicine (25 de agosto 2011), el National Research Register (archivado 2007), en la base de datos de los Health Services Research Projects in Progress (25 de agosto 2011). No se aplicó un filtro de búsqueda de pruebas de diagnóstico. Se realizaron búsquedas prospectivas de las citas de "artículos relacionados" en los índices de citación ISI, Google Scholar y PubMed. También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los artículos recuperados
Estudios que evaluaran pruebas que combinan marcadores séricos maternos del primer y segundo trimestre del síndrome de Down en pacientes con hasta 24 semanas de gestación, con o sin marcadores ecográficos del primer trimestre, en comparación con un estándar de referencia, la comprobación cromosómica o la inspección macroscópica posnatal.
Los datos se extrajeron como resultados negativos o positivos de las pruebas para embarazos con y sin síndrome de Down, lo que permitió el cálculo de las tasas de detección (sensibilidad) y las tasas de falsos positivos (1-especificidad). La evaluación de la calidad se realizó según los criterios QUADAS. Se utilizaron los métodos jerárquicos metanalíticos resumen de ROC para analizar el rendimiento de las pruebas y comparar su exactitud. Se realizó el análisis de los estudios para permitir la comparación directa entre las pruebas. El impacto de la edad materna en el rendimiento de las pruebas se investigó en análisis de subgrupos.
Se incluyeron 22 estudios (informados en 25 publicaciones) con 228 615 embarazos (incluidos 1067 con síndrome de Down). Generalmente los estudios fueron de calidad alta, aunque fue frecuente la verificación diferencial con las pruebas invasivas solamente en los embarazos de alto riesgo. Diez estudios realizaron comparaciones directas entre las pruebas. Se evaluaron 32 combinaciones de pruebas diferentes formadas por combinaciones de ocho pruebas diferentes y la edad de la madre; la translucencia nucal (TN) del primer trimestre y los marcadores séricos AFP, uE3, hCG total, βhCG libre, inhibina A, PAPP-A y ADAM 12. Se examinaron las pruebas que combinaran marcadores del primer y segundo trimestre con o sin ecografía como pruebas completas, y también se examinaron estrategias graduales y contingentes.
El metanálisis de las seis combinaciones evaluadas con mayor frecuencia mostró que una estrategia que incluye la edad materna y una combinación de PAPP-A y TN del primer trimestre, y hCG, uE3, AFP e inhibina A del segundo trimestre superó significativamente otras combinaciones que solo incluyeron un marcador sérico o la TN del primer trimestre, y se detectaron cerca de nueve de cada diez embarazos con síndrome de Down, a una tasa de falsos positivos del 5%. Sin embargo, la evidencia estuvo limitada en cuanto al número de estudios que evaluaron esta estrategia, y por lo tanto, no es posible recomendar una única estrategia de cribado.
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