Antecedentes
El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es un trastorno genético incurable que causa problemas de salud físicos y mentales significativos, así como discapacidades. Sin embargo, hay una variación amplia en cómo el síndrome de Down afecta a los pacientes. Algunos individuos tienen una afectación grave, aunque otros tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. No hay una manera de predecir en qué magnitud se verá afectado un niño.
A los padres que esperan un niño se les ofrece la opción de realizar exámenes para el síndrome de Down durante el embarazo y ayudarlos a tomar decisiones. Si una madre está embarazada de un niño con síndrome de Down, entonces debe tomar la decisión de interrumpir o continuar el embarazo. La información les ofrece a los padres la oportunidad de hacer planes para la vida con un niño con síndrome de Down.
Las pruebas más exactas para detectar el síndrome de Down incluyen la obtención de líquido de alrededor del feto (amniocentesis) o del tejido de la placenta (toma de muestras de las vellosidades coriónicas [MVC]) para los cromosomas anormales asociados con el síndrome Down. Ambas pruebas incluyen insertar agujas a través del abdomen de la madre y se sabe que aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Por lo tanto, las pruebas no son apropiadas para ofrecerlas a todas las embarazadas. En su lugar, se utilizan pruebas que miden los marcadores en la sangre o la orina de la madre o ecografías del feto para las pruebas de detección. Estas pruebas de detección no son perfectas, pueden omitir casos de síndrome de Down y también aportar resultados de pruebas de "alto riesgo" a varias mujeres cuyos niños no están afectados por el síndrome de Down. De este modo, los embarazos identificados como de "alto riesgo" con estas pruebas de cribado requieren exámenes adicionales mediante amniocentesis (desde la semana 15 de gestación) o CVS (desde la semana 10 + 0 a 13 + 6 de gestación) para confirmar el diagnóstico de síndrome de Down.
Lo realizado
El objetivo de esta revisión fue determinar cuáles de las pruebas de detección con ecografía del primer trimestre, con o sin prueba sérica del primer trimestre, realizadas durante las primeras 14 semanas de embarazo son las más exactas para predecir el riesgo de que un feto esté afectado por el síndrome de Down. Se consideraron 11 marcadores ecográficos diferentes y 12 marcadores séricos diferentes que pueden utilizarse solos, en cocientes o en combinación, tomados antes de las 14 semanas de gestación, lo que creó 60 pruebas de detección para el síndrome de Down. Se hallaron 126 estudios, con 1 604 040 fetos (incluidos 8454 fetos afectados por el síndrome de Down).
Datos encontrados
Para las 14 primeras semanas de embarazo, la evidencia apoya el uso del examen ecográfico del primer trimestre en combinación con dos marcadores séricos (sangre) (en particular, la proteína plasmática A asociada al embarazo [PAPP-A] y la gonadotrofina coriónica humana beta libre [ßhCG]) y la edad materna, para el cribado del síndrome de Down. En general, estas pruebas son mejores que los marcadores ecográficos solos. Detectan nueve de cada 10 embarazos afectados por el síndrome de Down. De las pacientes sometidas al examen, 5% tendrá un resultado de alto riesgo; sin embargo, la mayoría de estos embarazos no se verán afectados por el síndrome de Down.
Otra información importante a considerar
La ecografía no causa ningún efecto adverso para la paciente; los análisis de sangre pueden causar malestar, equimosis y, rara vez, infección. Sin embargo, algunas mujeres que tienen un resultado de la prueba de detección de "alto riesgo" y que son sometidas a amniocentesis o a MVC presentan un riesgo de aborto de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres deberán comparar este riesgo al decidir si realizar una amniocentesis o una MVC después de un resultado de las pruebas de detección de "alto riesgo".
Las estrategias que combinan los marcadores ecográficos con los séricos, especialmente PAPP-A y ßhCG libre y la edad materna fueron significativamente mejores que las que comprendían a los marcadores ecográficos solos (con o sin edad materna) excepto el hueso nasal. Detectan cerca de nueve de cada 10 embarazos afectados con síndrome de Down, para una TFP fija del 5%. Aunque la ausencia del hueso nasal parecía tener una exactitud diagnóstica alta, sólo se detectaron cinco de cada 10 embarazos afectados con síndrome de Down a una TFP de 1%.
El síndrome de Down ocurre cuando una persona tiene tres copias, en lugar de dos, del cromosoma 21; o del área específica del cromosoma 21 que causa el síndrome de Down. Es la causa congénita más frecuente de discapacidad mental y también da lugar a numerosos problemas metabólicos y estructurales. Puede ser potencialmente mortal o provocar importantes problemas de salud, aunque algunos individuos solamente tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. Es probable que tener un niño con síndrome de Down repercuta de manera significativa sobre la vida familiar.
El cribado no invasivo basado en el análisis bioquímico del suero o la orina de la madre, o las mediciones de ecografía fetal, permiten calcular el riesgo de que un embarazo sea afectado, y aportan información para guiar las decisiones acerca de un examen definitivo.
Antes de aceptar las pruebas de detección, los padres necesitan contar con toda la información acerca de los posibles riesgos, efectos beneficiosos y consecuencias de éstas. Lo anterior incluye elecciones posteriores de pruebas adicionales a las que pueden enfrentarse y las implicaciones de las pruebas de detección con resultados falsos positivos y falsos negativos (es decir, pruebas de diagnóstico invasivas, y la posibilidad de aborto de un feto que puede ser cromosómicamente normal). Las decisiones que pueden enfrentar los padres que esperan un niño generan inevitablemente un nivel alto de ansiedad en todos los estadios del proceso de cribado, y los resultados del cribado se pueden asociar con considerable morbilidad física y psicológica. Ninguna prueba de detección puede predecir la gravedad de los problemas que tendrá un paciente con síndrome de Down.
Calcular y comparar la exactitud de los marcadores ecográficos del primer trimestre solos y en combinación con las pruebas séricas del primer trimestre para la detección del síndrome de Down.
Se realizaron extensas búsquedas en la literatura incluyendo MEDLINE (1980 hasta 25 agosto 2011), Embase (1980 hasta 25 agosto 2011), BIOSIS vía EDINA (1985 hasta 25 agosto 2011), CINAHL vía OVID (1982 hasta 25 agosto 2011), y en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (the Cochrane Library 2011, número 7). Se verificaron las listas de referencias y artículos de revisión publicados para obtener estudios adicionales potencialmente relevantes.
Estudios que evaluaran los exámenes de cribado ecográfico del primer trimestre, solos o en combinación con las pruebas séricas del primer trimestre (hasta las 14 semanas de gestación), para el síndrome de Down, en comparación con un estándar de referencia: la comprobación cromosómica o el examen macroscópico posnatal.
Los datos se extrajeron como resultados negativos o positivos de las pruebas para embarazos con y sin síndrome de Down, lo cual permitió la estimación de las tasas de detección (sensibilidad) y las tasas de falsos positivos (1-especificidad). La evaluación de la calidad se realizó según los criterios QUADAS. Se utilizaron los métodos jerárquicos metanalíticos de resumen de ROC para analizar el rendimiento de las pruebas y comparar la exactitud de las pruebas. Se realizó el análisis de los estudios que permitieron la comparación directa entre las pruebas. El impacto de la edad materna en el rendimiento de las pruebas se investigó en análisis de subgrupos.
Se incluyeron 126 estudios (152 publicaciones) con 1 604 040 fetos (incluidos 8454 casos de síndrome de Down). Por lo general, los estudios fueron de buena calidad, aunque fue frecuente la verificación diferencial con pruebas invasivas de los embarazos con alto riesgo solamente. Se evaluaron 60 combinaciones de exámenes a partir de las combinaciones de 11 marcadores ecográficos diferentes (translucencia nucal [TN], hueso nasal, Doppler del ductus venoso, longitud del maxilar, frecuencia cardíaca fetal, arteria subclavia derecha aberrante, ángulo frontomaxilar facial, apertura mitral, regurgitación tricuspídea, flujo en la válvula tricúspide y ángulo ilíaco de 90 grados); 12 pruebas séricas (inhibina A, alfafetoproteína [AFP], gonadotrofina coriónica humana beta libre [ßhCG], hCG total, proteína plasmática A asociada al embarazo [PAPP-A], estriol no conjugado [uE3], desintegrina y metaloproteinasa 12 [ADAM 12], factor de crecimiento placentario [PlGF], somatotropina placentaria [PGH], antígeno trofoblástico invasivo [ITA] [sinónimo de hCG hiperglicosilada], proteína ligadora de la somatotropina [GHBP] y proteína placentaria 13 [PP13]); y la edad materna. Los marcadores séricos evaluados con mayor frecuencia en combinación con los marcadores ecográficos fueron PAPP-A y ßhCG libre.
Las comparaciones de los 10 exámenes evaluados con mayor frecuencia mostraron que la estrategia combinada de TN, PAPP-A, ßhCG libre y la edad materna superó ampliamente a los marcadores ecográficos solos (con o sin la edad materna) excepto el hueso nasal, y se detectaron cerca de nueve de cada 10 embarazos con síndrome de Down a una tasa falsa positiva (TFP) de 5%. En las comparaciones directas e indirectas, la combinación de TN, PAPP-A, ßhCG libre y edad materna mostró una exactitud diagnóstica superior que la combinación TN y edad materna (P < 0,0001). Sobre la base de la comparación indirecta de los estudios disponibles para los dos exámenes, la sensibilidad (intervalo de confianza del 95%) calculada a una TFP de 5% para la estrategia combinada de la edad materna, ßhCG libre, PAPP-A y TN (69 estudios; 1 173 853 fetos, incluidos 6010 con síndrome de Down) fue de 87% (86 a 89) y para la TN y la edad materna (50 estudios; 530 874 fetos con 2701 embarazos con síndrome de Down) fue de 71% (66 a 75). Las combinaciones de TN con otros marcadores ecográficos, PAPP-A y ßhCG libre se evaluaron en uno o dos estudios y mostraron una sensibilidad de más de 90% y una especificidad de más de 95%.
Las poblaciones de alto riesgo (definida antes del cribado, principalmente debido a una edad materna avanzada de al menos 35 años, o embarazo previos afectados por el síndrome de Down) mostraron menos tasas de detección comparadas con las poblaciones cribadas rutinariamente a una TFP de 5%. Las mujeres que tuvieron abortos espontáneos en el grupo con 35 años o más tuvieron mayores probabilidades de que se les ofreciera una prueba invasiva para verificar un resultado negativo del cribado, mientras que a las de menos de 35 años generalmente no se les ofreció una prueba invasiva por un resultado negativo del cribado. Por lo tanto, la pérdida del embarazo en las mujeres menores de 35 años de edad da lugar a una verificación insuficiente de los resultados del cribado, lo que provoca la pérdida potencial de una proporción de embarazos afectados e influye en la sensibilidad de la prueba. Por el contrario, para la estrategia TN, PAPP-A, ßhCG libre y edad materna, las tasas de detección y de falsos positivos aumentó con la edad materna en los cinco estudios que aportaron datos por separado para el subconjunto de pacientes de 35 años de edad o más.
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