Pregunta de la revisión
Los investigadores de Cochrane revisaron la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de los sistemas intrauterinos de levonorgestrel (SIU-LNG) comparados con otros tratamientos para mujeres con hiperplasia endometrial.
Antecedentes
La hiperplasia endometrial (HE) es un engrosamiento (o sobrecrecimiento) del endometrio (revestimiento interno) del útero (matriz) como consecuencia de un exceso de la hormona estrógeno, que no está equilibrada por la hormona progesterona. Las mujeres con HE a menudo acuden al médico con síntomas de sangrado vaginal anormal. La HE aumenta el riesgo de sufrir cáncer de endometrio, y puede describirse como sin atipia (asociado con un bajo riesgo de progresión a atipia y cáncer) o con atipia (donde las células son estructuralmente anormales, y tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer). El cáncer endometrial es el sexto cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo y se diagnostica de manera más habitual después de la menopausia, especialmente alrededor de la sexta y séptima década de vida. El objetivo del tratamiento de la HE es evitar que evolucione a cáncer de endometrio, y depende del grado de atipia, el estado menopáusico y las preferencias de fertilidad. El tratamiento puede ser médico (hormonal) o quirúrgico (histerectomía).
Los comprimidos de progestágeno diario son el tratamiento habitual para la HE sin atipia y en algunos casos de HE con atipia en mujeres que desean conservar la fertilidad o no pueden tolerar la cirugía. El progestágeno no siempre tiene éxito en la reversión de la HE y tiene efectos secundarios. El SIU-LNG es un dispositivo en forma de T colocado en el útero que libera lentamente progestágeno con un efecto directo en el endometrio. Puede insertarse en la consulta y permanecer en su lugar hasta cinco años. El SIU-LNG es un enfoque alternativo para tratar la HE que puede ser más eficaz, tener menos efectos secundarios y ser preferido por las mujeres.
Características de los estudios
Se incluyeron 13 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el SIU-LNG en 1657 mujeres con HE con progestágenos no intrauterinos (1327 mujeres) o ningún tratamiento (190 mujeres). No se encontraron ensayos que compararan el SIU-LNG con cirugía o placebo. Las mujeres tenían entre 22 y 70 años. Todos los estudios evaluaron a mujeres con HE sin atipia, y uno de los estudios también incluyó a mujeres con HE con atipia. Dos estudios no tenían suficientes datos para analizar. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2020.
Resultados clave
Hay evidencia de calidad moderada de que de tres a seis meses de tratamiento con el SIU-LNG es probablemente más eficaz que los progestágenos no intrauterinos para revertir la HE en un seguimiento a corto plazo (hasta seis meses). Esto sugiere que si la regresión de HE después del tratamiento con un progestágeno no intrauterino se asume que es del 72%, la regresión de HE después del tratamiento con SIU-LNG sería de entre el 85% y el 92%. Existe evidencia de calidad baja de que el SIU-LNG puede ser más eficaz para revertir la HE en el seguimiento a largo plazo (de 12 meses a dos años). No se encontraron estudios que observaran una duración del tratamiento o el seguimiento a más largo plazo.
No hubo evidencia suficiente para determinar los efectos adversos asociados con el dispositivo SIU-LNG; solo un estudio informó sobre la expulsión (cuando el dispositivo se sale del útero).
La evidencia de calidad muy baja a baja sugiere que el SIU-LNG puede ser más aceptable para las mujeres, con menos histerectomías, menos mujeres que experimentan náuseas, menos abandonos del tratamiento por efectos secundarios y mayor satisfacción con los resultados del tratamiento. Evidencia de muy baja calidad sugiere que el SIU-LNG puede estar asociado con más sangrado/pérdidas, y no se conocen con certeza los efectos en otros efectos secundarios relacionados con las hormonas, como el aumento de peso o los cambios de humor. No hubo evidencia suficiente para alcanzar una conclusión con respecto a la seguridad, los costes o el uso de recursos, ya que ningún estudio informó de datos adecuados para el análisis.
Un estudio mostró que comparado con ningún tratamiento, el SIU-LNG revirtió la HE sin atipia, lo que sugiere que si la regresión de la HE sin tratamiento se asume que es del 27%, la regresión de HE después del tratamiento con SIU-LNG sería de entre el 89% y el 99%.
Calidad de la evidencia
La evidencia fue de calidad baja o moderada para el desenlace principal de "Regresión de la HE" en ambas comparaciones de la revisión. Se decidió que la evidencia era de calidad baja y muy baja para el resto de desenlaces. Las principales limitaciones fueron el riesgo de sesgo (asociado a la falta de cegamiento y a la información deficiente sobre los métodos de los estudios), las variaciones en los resultados, la poca cantidad de estudios y el bajo número de episodios comunicados.
Hay evidencia de calidad moderada de que es probable que el tratamiento con el SIU-LNG durante tres a seis meses sea más eficaz que los progestágenos no intrauterinos para revertir la HE en un seguimiento a corto plazo (hasta seis meses) y a largo plazo (hasta dos años). Los efectos adversos (relacionados con el dispositivo y con las hormonas) se informaron de manera deficiente e incompleta en los estudios. La evidencia de calidad muy baja a baja sugiere que el SIU-LNG podría reducir el riesgo de histerectomía y podría asociarse con más sangrados/pérdidas, menos náuseas, menos abandonos del tratamiento por efectos secundarios y mayor satisfacción con el tratamiento, en comparación con los progestágenos no intrauterinos. No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones sobre los efectos adversos relacionados con el dispositivo, los costes o el uso de recursos.
En ausencia de tratamiento, la hiperplasia endometrial (HE) puede progresar a cáncer de endometrio, particularmente en presencia de atipia nuclear histológica. El desarrollo de la HE resulta de la exposición del endometrio al estrógeno sin la oposición de la progesterona. Los progestágenos por vía oral se han utilizado como tratamiento para la HE sin atipia y, en algunos casos de HE con atipia, en mujeres que desean conservar su fertilidad o no pueden tolerar la cirugía. La HE sin atipia está asociada con un bajo riesgo de progresión a atipia y cáncer; la HE con atipia es aquella en la que las células son estructuralmente anormales, y tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer. El progestágeno por vía oral no siempre es efectivo para revertir la hiperplasia, puede estar asociado con efectos secundarios y depende de la adherencia del paciente. El sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) es un método alternativo de administración de progestágenos y puede tener algunas ventajas sobre los progestágenos no intrauterinos.
Evaluar la efectividad y la seguridad de los sistemas intrauterinos de levonorgestrel (SIU-LNG) en mujeres con hiperplasia endometrial (HE) con o sin atipia comparados con otros tratamientos médicos con progestágenos no intrauterinos, placebo, cirugía o ningún tratamiento.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en PsycINFO, y en actas de congresos de diez organizaciones relevantes. Se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias de estudios relevantes publicados. También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov, en la el Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en otros registros de ensayos. Se realizó la búsqueda final en mayo de 2020.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cruzados de mujeres con diagnóstico histológico de hiperplasia endometrial con o sin atipia que compararon el uso de progestágenos intrauterinos (SIU-LNG) con progestágenos no intrauterinos, placebo, cirugía o ningún tratamiento.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los principales criterios de valoración fueron la regresión de la HE y los efectos adversos asociados con el dispositivo SIU-LNG (como la infección genital alta, la expulsión del dispositivo, la perforación uterina) en comparación con el tratamiento con progestágenos no intrauterinos, el placebo, la cirugía o ningún tratamiento. Los desenlaces secundarios incluían histerectomía, efectos adversos relacionados con las hormonas (como sangrado/pérdidas, dolor pélvico, sensibilidad en los senos, quistes en los ovarios, aumento de peso, acné), abandono del tratamiento debido a efectos adversos, satisfacción con el tratamiento y costo o uso de recursos. La calidad general de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Trece ECA (1657 mujeres de 22 a 75 años) cumplieron los criterios de inclusión. Dos estudios no tenían suficientes datos para el metanálisis, por lo que el análisis cuantitativo incluyó 11 ECA. Todos los ensayos evaluaron una duración del tratamiento de seis meses o menos. La evidencia fue de calidad muy baja a moderada: las principales limitaciones fueron el riesgo de sesgo (asociado a la falta de cegamiento y a la información deficiente sobre los métodos de los estudios), la imprecisión y la inconsistencia.
SIU-LNG versus progestágenos no intrauterinos
Desenlaces principales
Regresión de la hiperplasia del endometrio
Es probable que el SIU-LNG mejore la regresión de la HE en comparación con los progestágenos no intrauterinos en un seguimiento a corto plazo (hasta seis meses) (OR 2,94; IC del 95%: 2,10 a 4,13; I² = 0%; 10 ECA, 1108 participantes; evidencia de calidad moderada). Esto sugiere que si la regresión de HE después del tratamiento con un progestágeno no intrauterino se asume que es del 72%, la regresión de HE después del tratamiento con SIU-LNG sería de entre el 85% y el 92%. La regresión de la HE podría mejorarse con el SIU-LNG en comparación con los progestágenos no intrauterinos en un seguimiento a largo plazo (12 meses) (OR 3,80; IC del 95%: 1,75 a8,23; un ECA, 138 participantes; evidencia de calidad baja).
Efectos adversos asociados con el SIU-LNG
No hubo evidencia suficiente para determinar los efectos adversos asociados con el dispositivo; sólo un estudio informó sobre la expulsión con datos insuficientes para el análisis.
Resultados secundarios
El SIU-LNG puede asociarse con menos histerectomías (OR 0,26; IC del 95%: 0,15 a 0,46; I² = 19%; cuatro ECA, 452 participantes; evidencia de calidad baja), menos abandonos del tratamiento debido a efectos adversos relacionados con las hormonas (OR 0,41; IC del 95%: 0,12 a 1,35; I² = 0%; cuatro ECA, 360 participantes; evidencia de calidad baja) y mejoría en la satisfacción de los pacientes con el tratamiento (OR 5,28; IC del 95%: 2,51 a 11,10; I² = 0%; dos ECA, 202 participantes; evidencia de calidad muy baja) en comparación con los progestágenos no intrauterinos. El SIU-LNG podría asociarse con más sangrados/pérdidas (OR 2,13; IC del 95%: 1,33 a 3,43; I² = 78%; tres ECA, 428 participantes) y menos náuseas (OR 0,52; IC del 95%: 0,28 a 0,95; I² = 0%; tres ECA, 428 participantes) en comparación con los progestágenos no intrauterinos. Los datos de los ensayos individuales para los cambios de humor y la fatiga tuvieron una dirección del efecto similar al de los sangrados/pérdidas, las náuseas y el aumento de peso. No hubo suficiente evidencia para determinar el coste o el uso de recursos.
SIU-LNG versus ningún tratamiento
Regresión de la hiperplasia del endometrio
Es probable que el SIU-LNG mejore la regresión de la HE sin atipia (OR 78,41; IC del 95%: 22,86 a 268,97; I² = 0%; un ECA, 190 participantes; evidencia de calidad moderada) comparado con ningún tratamiento. Este estudio no informó sobre ninguna otro desenlace de la revisión.
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