Antecedentes
Muchos tipos de cáncer de próstata tienen un crecimiento lento y tal vez no tengan efectos perjudiciales a lo largo de la vida de un individuo. Al mismo tiempo, los tipos de cáncer clínicamente significativos pueden causar problemas como obstrucción de las vías urinarias, lesiones óseas dolorosas y la muerte. Para detectar estos tipos de cáncer de manera temprana, habitualmente se utiliza la prueba de antígeno prostático específico (PSA) seguida de muestras de tejido de la próstata con guía ecográfica. Más recientemente, para ayudar a establecer un diagnóstico, también se utilizó la imagen por resonancia magnética (IRM).
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión fue comparar la IRM sola, la IRM más una biopsia, y una guía clínica que utiliza la IRM para ayudar a decidir si se debe hacer una biopsia o no (de aquí en adelante se denominará como “guía clínica con IRM”) con la biopsia estándar con guía ecográfica (de aquí en adelante se denominará como “biopsia sistemática”) en referencia a la biopsia guiada por plantilla.
¿Cuáles son los principales resultados?
Se examinó la evidencia hasta julio de 2018. La revisión incluyó 43 estudios, principalmente de países occidentales, de hombres de 61 a 73 años de edad.
En una población de 1000 hombres en riesgo de cáncer de próstata, donde 300 hombres en realidad tienen cáncer de próstata clínicamente significativo, la IRM identificará correctamente a 273 hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo pero no a los 27 hombres restantes; para los 700 hombres que no tienen cáncer de próstata clínicamente significativo, la IRM identificará correctamente a 259 como que no tienen cáncer de próstata pero clasificará erróneamente a 441 hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo.
En la misma población, la biopsia dirigida por IRM identificará correctamente a 240 de 300 hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo, pero no a los 60 hombres restantes; para los 700 hombres que no tienen cáncer de próstata clínicamente significativo, la IRM identificará correctamente a 658 que no tienen cáncer de próstata, pero clasificará erróneamente a 42 hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo.
La vía de la IRM identificará correctamente a 216 de 300 hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo, pero no a los 84 hombres restantes; para los 700 hombres que no tienen cáncer de próstata clínicamente significativo, la vía de la IRM identificará correctamente a 672 como que no tienen cáncer de próstata, pero clasificará erróneamente a 28 hombres como que tienen cáncer de próstata clínicamente significativo.
Las biopsias sistemáticas identificarán correctamente a 189 de 300 hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo, pero no a los 111 hombres restantes; para los 700 hombres que no tienen cáncer de próstata clínicamente significativo, las biopsias sistemáticas pueden identificar correctamente a los 700 como que no tienen cáncer de próstata y no clasificarán erróneamente a ningún hombre con cáncer de próstata clínicamente significativo.
Cuando se compara la guía clínica con IRM con la biopsia sistemática en un grupo mixto de hombres que podrían o no haberse sometido a una biopsia previa, se halló que la guía clínica con IRM tiene un 12% más de probabilidades de establecer un diagnóstico correcto. En los hombres sin una biopsia previa, la guía clínica con IRM tiene un 5% más de probabilidades de establecer un diagnóstico correcto, mientras que en los hombres que tuvieron un resultado negativo en la biopsia, hay un 44% más de probabilidades de establecer un diagnóstico correcto.
¿Cuán confiable es la evidencia?
La calidad de la evidencia de los resultados principales de esta revisión se calificó como baja. Es probable que las investigaciones adicionales de alta calidad modifiquen estos resultados.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los resultados de esta revisión Cochrane indican que la guía clínica con IRM es mejor que las biopsias sistemáticas para establecer un diagnóstico correcto de cáncer de próstata clínicamente significativo. Sin embargo, la guía clínica con IRM aún no logra identificar a algunos pacientes con cáncer de próstata clínicamente significativo. Por lo tanto, es importante seguir investigando en esta área.
Entre las estrategias diagnósticas que se tuvieron en cuenta, la guía clínica con IRM tiene la exactitud diagnóstica más favorable en la detección del cáncer de próstata clínicamente significativo. En comparación con la biopsia sistemática, aumenta la cantidad detectada de cáncer significativo y al mismo tiempo reduce la cantidad diagnosticada de cáncer no significativo. La certeza en estos resultados se vio reducida por las limitaciones del estudio, cuestiones específicas relacionadas con el sesgo de selección, así como la inconsistencia. En función de estos resultados, se debería tratar de mejorar aún más las guías clínicas diagnósticas del cáncer de próstata.
La imagen por resonancia magnética (IRM) multiparamétrica, con o sin biopsia dirigida por IRM, es una prueba alternativa a la biopsia sistemática dirigida por ecografía transrectal en pacientes con sospecha de cáncer de próstata. Actualmente, la evidencia acerca de qué prueba se debe utilizar es insuficiente para colaborar con la toma de decisiones basada en evidencia detallada.
Determinar la exactitud diagnóstica de las pruebas iniciales con IRM sola, la biopsia dirigida por IRM, la guía clínica con IRM (IRM con o sin biopsia dirigida por IRM) y la biopsia sistemática en comparación con la biopsia guiada por plantilla como patrón de referencia para detectar el cáncer de próstata clínicamente significativo como la enfermedad de interés, definida como grado 2 o más según la International Society of Urological Pathology (ISUP). Las enfermedades de interés secundarias fueron las detección de cáncer de próstata de grado 1, grado 3 o de grado mayor, y un posible cambio en la cantidad de procedimientos de biopsia.
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática exhaustiva hasta el 31 de julio de 2018. Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras ocho bases de datos y en un registro de ensayos.
Se tuvieron en cuenta para la inclusión todos los estudios transversales, que investigaran una o más pruebas iniciales comprobadas por el patrón de referencia, o que investigaran la correspondencia entre la guía clínica con IRM y la biopsia sistemática, ambas realizadas en el mismo individuo. Solamente se incluyeron los estudios con pacientes masculinos sin biopsia previa o que anteriormente tuvieron un resultado negativo de la biopsia (o una combinación de ambos criterios). Los estudios que incluyeron la IRM debían informar tanto sobre los pacientes con IRM positiva como con IRM negativa. Todos los estudios debían informar sobre la enfermedad de interés primaria.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta QUADAS-2. Para calcular la exactitud de la prueba, se estimó la sensibilidad y la especificidad con el modelo de dos variables. Para calcular la correspondencia entre la guía clínica con IRM y la biopsia sistemática, se sintetizaron los cocientes de detección mediante metanálisis de efectos aleatorios. Para calcular las proporciones de participantes con cáncer de próstata detectado por una sola de las pruebas iniciales, se utilizaron modelos de regresión logística binarios o polinomiales de efectos aleatorios. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de las comparaciones principales.
Los análisis de la exactitud de la prueba incluyeron 18 estudios en total.
IRM comparada con la biopsia guiada por plantilla: Sobre la base de una sensibilidad agrupada de 0,91 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.83 a 0,95; 12 estudios; baja certeza de la evidencia) y una especificidad combinada de 0,37 (IC del 95%: 0.29 a 0,46; 12 estudios; certeza baja de la evidencia) usando una prevalencia inicial del 30%, el IRM puede resultar en 273 (IC del 95%: 249 a 285) verdaderos positivos, 441 falsos positivos (IC del 95%: 378 a 497), 259 verdaderos negativos (IC del 95%: 203 a 322) y 27 (IC del 95%: 15 a 51) falsos negativos cada 1000 pacientes. Se bajó el nivel de la certeza de la evidencia debido a limitaciones e inconsistencias en el estudio.
Biopsia dirigida por IRM en comparación con biopsia guiada por plantilla: Sobre la base de una sensibilidad agrupada de 0,80 (IC del 95%: 0.69 a 0,87; ocho estudios; baja certeza de la evidencia) y una especificidad combinada de 0,94 (IC del 95%: 0.90 a 0,97; ocho estudios; certeza baja de la evidencia) usando una prevalencia inicial del 30%, la biopsia dirigida por IRM puede resultar en 240 (IC del 95%: 207 a 261) verdaderos positivos, 42 (IC del 95%: 21 a 70) falsos positivos, 658 (IC del 95%: 630 a 679) verdaderos negativos y 60 (IC del 95%: 39 a 93) falsos negativos cada 1000 pacientes. Se bajó el nivel de la certeza de la evidencia debido a limitaciones e inconsistencias en el estudio.
Guía clínica con IRM en comparación con biopsia guiada por plantilla: Sobre la base de una sensibilidad agrupada de 0,72 (IC del 95%: 0.60 a 0,82; ocho estudios; baja certeza de la evidencia) y una especificidad combinada de 0,96 (IC del 95%: 0.94 a 0,98; ocho estudios; certeza baja de la evidencia) usando una prevalencia inicial del 30%, la vía de la IRM puede resultar en 216 (IC del 95%: 180 a 246) verdaderos positivos, 28 (IC del 95%: 14 a 42) falsos positivos, 672 (IC del 95%: 658 a 686) verdaderos negativos y 84 (IC del 95%: 54 a 120) falsos negativos cada 1000 pacientes. Se bajó el nivel de la certeza de la evidencia debido a limitaciones, inconsistencia e imprecisión en el estudio.
Biopsia sistemática en comparación con biopsia guiada por plantilla: Sobre la base de una sensibilidad agrupada de 0,63 (IC del 95%: 0.19 a 0,93; cuatro estudios; baja certeza de la evidencia) y una especificidad combinada de 1,00 (IC del 95%): 0.91 a 1,00; cuatro estudios; certeza baja de la evidencia) usando una prevalencia inicial del 30%, la biopsia sistemática puede resultar en 189 (IC del 95%: 57 a 279) verdaderos positivos, 0 (IC del 95%: 0 a 63) falsos positivos, 700 (IC del 95%: 637 a 700) verdaderos negativos y 111 (IC del 95%: 21 a 243) falsos negativos cada 1000 pacientes. Se bajó el nivel de la certeza de la evidencia debido a limitaciones e inconsistencias en el estudio.
Análisis de correspondencia: En una población mixta de hombrees sin biopsia previa y con biopsia previa negativa que comparó la guía clínica con IRM frente a la biopsia sistemática, se halló un cociente de detección agrupado de 1,12 (IC del 95%: 1,02 a 1,23; 25 estudios). Se encontraron cocientes de detección agrupados de 1,44 (IC del 95%: 1,19 a 1,75; 10 estudios) en hombres con biopsia negativa previa y 1,05 (IC del 95%): 0,95 a 1,16; 20 estudios) en hombres sin biopsia previa.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.