Antecedentes
La cirrosis es un trastorno crónico del hígado. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar venas dilatadas en el esófago que pueden sangrar. La hemorragia de las várices es potencialmente mortal. La ligadura con banda es un procedimiento en el cual un instrumento para visualizar, o endoscopio, se inserta a través de la boca en el esófago y las várices luego se ligan en su base, de modo que se interrumpe el flujo de sangre. Las várices tienen que ser suficientemente grandes para permitir aplicar las bandas. Este procedimiento se puede realizar antes de que las várices del paciente sangren (prevención primaria) o después de que ha ocurrido una hemorragia (prevención secundaria).
Pregunta de la revisión
Se investigaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ligadura con banda en comparación con ningún tratamiento para la prevención primaria de la hemorragia en pacientes con cirrosis y várices esofágicas al examinar los ensayos clínicos en los que los pacientes se asignaron de manera aleatoria (se seleccionaron al azar) a la ligadura con banda o a ningún tratamiento.
Fecha de la búsqueda
9 febrero 2019.
Fuentes de financiación de los ensayos
Dos de los ensayos incluidos no recibieron financiación o apoyo de compañías con fines de lucro; los cuatro ensayos restantes no proporcionaron información sobre este tema.
Características de los ensayos
Se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados con 637 participantes. Todos los ensayos clínicos aleatorizados compararon la ligadura con banda con ningún tratamiento. Un ensayo incluyó pacientes con y sin cirrosis. La duración del tiempo que tomó erradicar las várices, cuando se informó, varió como promedio de 28 a 76 días.
Resultados clave
Los análisis demostraron un efecto beneficioso de la ligadura con banda sobre las tasas de muerte, hemorragia y eventos adversos graves en comparación con ningún tratamiento.
Certeza de la evidencia
En pacientes con cirrosis y várices esofágicas, el riesgo de muerte asociado con la hemorragia de las várices es muy alto, al igual que los riesgos de daños graves. La presente revisión encontró que la ligadura con banda reduce los riesgos de estos problemas en comparación con ningún tratamiento. Existe una confianza moderada en los cálculos de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ligadura con banda. Es poco probable que se realicen ensayos adicionales que comparen la ligadura con banda versus ninguna intervención.
Esta revisión encontró evidencia de certeza moderada de que, en los pacientes con cirrosis, la ligadura con banda de las várices esofágicas reduce la mortalidad, la hemorragia digestiva alta, la hemorragia de las várices y los eventos adversos graves en comparación con ninguna intervención. Es poco probable que se considere ético realizar ensayos adicionales de ligadura con banda versus ninguna intervención.
La presencia de várices esofágicas se asocia con riesgo de hemorragia digestiva alta. La ligadura endoscópica de las várices se utiliza para prevenir que esto ocurra, pero el procedimiento de la ligadura se puede asociar con complicaciones.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ligadura con banda versus ninguna intervención para la prevención primaria de la hemorragia digestiva alta en adultos con cirrosis y várices esofágicas.
Se combinaron las búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepato-Biliar (Cochrane Hepato-Biliary's Controlled Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS y en Science Citation Index con búsquedas manuales. La última actualización de la búsqueda fue el 9 de febrero 2019.
En los análisis de los efectos beneficiosos y perjudiciales, se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararon la ligadura con banda versus ninguna intervención, independientemente del estado de publicación, el cegamiento o el idioma, así como estudios observacionales que evaluaron los daños. Los participantes incluidos presentaban cirrosis y várices esofágicas, sin antecedentes de hemorragia de las várices.
Tres autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Las medidas de resultado primarias fueron la mortalidad por todas las causas, la hemorragia digestiva alta y los eventos adversos graves. Se realizaron metanálisis y se presentaron los resultados mediante los riesgos relativos (RR), con intervalos de confianza (IC) del 95% y valores de I2 como un marcador de la heterogeneidad. Además, se calculó el número necesario para tratar para beneficiar (NNTB) para los resultados primarios. Se evaluó el control del sesgo mediante los dominios del Grupo Cochrane Hepatobiliar; se determinó la certeza de la evidencia mediante GRADE; y se realizaron análisis de sensibilidad que incluyeron el análisis secuencial de ensayos.
Seis ensayos clínicos aleatorizados con 637 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Uno de los ensayos incluyó una cantidad pequeña adicional de participantes (< 10% del total) con bloqueo venoso portal/hipertensión portal no cirróticos. Un ensayo se clasificó como bajo riesgo de sesgo para el resultado de mortalidad y como riesgo alto de sesgo para los otros resultados; los cinco ensayos restantes tuvieron un alto riesgo de sesgo para todos los resultados. La calidad de la evidencia se disminuyó a moderada debido al riesgo de sesgo. Se recopilaron los datos sobre todos los resultados primarios de todos los ensayos. Setenta y uno de 320 participantes asignados a ligadura con banda murieron, en comparación con 129 de 317 participantes asignados a ninguna intervención (RR 0,55; IC del 95%: 0,43 a 0,70; I2= 0%; NNTTB = 6 pacientes). Además, la ligadura de banda se asoció con una reducción del riesgo de hemorragia gastrointestinal alta (RR 0,44; IC del 95%: 0,28 a 0,72; seis ensayos, 637 participantes; I2 = 61%; NNTTB = cinco pacientes), eventos adversos graves (RR 0.55, IC del 95%: 0,43 a 0,70; seis ensayos, 637 participantes; I2 = 44%; NNTTB = cuatro pacientes), y hemorragia variceal (RR 0,43, IC del 95%: 0,27 a 0,69; seis ensayos, 637 participantes; I² = 56%; NNTTB = cinco pacientes). Los eventos adversos no graves informados en asociación con la ligadura con banda incluyeron ulceración esofágica, disfagia, odinofagia, dolor retroesternal y de la garganta, pirosis y fiebre, y en el único ensayo que incluyó participantes con várices pequeñas o grandes, la incidencia de efectos secundarios no graves en el grupo de ligadura con banda fue mucho mayor en los que presentaban várices pequeñas; es decir, úlceras: várices pequeñas versus várices grandes 30,5% versus 8,7%; pirosis 39,2% versus 17,4%. Ningún estudio informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
Dos ensayos no recibieron apoyo de las compañías farmacéuticas; los cuatro ensayos restantes no proporcionaron información sobre este tema.
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