¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El rociamiento de interiores con insecticidas de acción residual (RIAR) es la aplicación regular de insecticidas químicos sobre las paredes de las viviendas. El insecticida dura varios meses y elimina los mosquitos que se posan sobre las superficies rociadas. Las mosquiteras tratadas con insecticida (MTI) impiden que los mosquitos piquen a las personas y reducen la población de estos insectos. Ambas intervenciones ayudan a controlar el paludismo mediante la reducción de la cantidad de personas picadas por mosquitos infectados por el parásito. La implementación del RIAR en las comunidades que utilizan MTI podría ser mejor para controlar el paludismo que el uso de las MTI solas sencillamente porque dos intervenciones pueden ser mejores que una; pero también porque podría mejorar el control del paludismo donde los mosquitos se hayan vuelto resistentes a los insecticidas piretroides utilizados en las MTI. Los piretroides eran la única clase de insecticidas autorizados para el uso en MTI hasta 2018, pero la resistencia creciente de los mosquitos a estos deteriora su efectividad. El agregado del RIAR podría contrarrestar esta reducción de la efectividad de las MTI y ayudar a frenar la aparición de resistencia a los piretroides. Cabría esperar que los insecticidas del RIAR con mecanismos de acción diferentes a los piretroides ("no piretroides") pudieran restaurar la efectividad mejor que los que comparten el mismo mecanismo de acción ("similares a los piretroides"). El objetivo de esta revisión fue resumir el efecto de los RIAR con insecticidas similares a los piretroides o con insecticidas no similares a los piretroides sobre el paludismo, cuando se aplican en comunidades que usan MTI.
Mensajes clave
Añadir el RIAR con insecticidas “no piretroides” se asoció con una prevalencia baja de paludismo. Es posible que la incidencia media del paludismo también se reduzca, pero este efecto estuvo ausente en dos estudios y, por consiguiente, sigue habiendo cierta incertidumbre sobre si la intervención será eficaz en todos los entornos.
Cuando se utilizó un insecticida similar a los piretroides para el RIAR, los datos fueron limitados pero no se demostró ningún efecto adicional.
¿Qué se estudió en la revisión?
Se buscaron estudios que evaluaron el efecto en la transmisión del paludismo cuando se aplicó el RIAR, con la dosis recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en comunidades que usaban MTI o mosquiteras estándares tratadas con insecticida en la dosis recomendada por la OMS. Se consideraron los efectos sobre los desenlaces de salud en humanos y sobre las poblaciones de mosquitos.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
En total, se identificaron diez estudios que cumplían con los criterios de inclusión, de los que se realizaron 12 comparaciones. Siete estudios (con ocho comparaciones) usaron un RIAR no piretroide durante todo el estudio. Cada uno de estos se llevó a cabo en zonas en las que los vectores se describieron como resistentes o muy resistentes a los piretroides. Dos estudios (con dos comparaciones) usaron un RIAR similar a los piretroides durante todo el estudio. Otro estudio utilizó un RIAR similar a los piretroides el primer año de estudio y cambió a un RIAR no piretroide en los años posteriores, por lo que aporta dos comparaciones diferentes. Todos los estudios se realizaron en el África subsahariana.
Añadir un RIAR "no piretroide" en las comunidades que usan MTI parece mejorar los desenlaces del paludismo en la mayoría de entornos. En general, los resultados de los ocho estudios incluidos observaron una menor prevalencia del parásito del paludismo, y podría haber una reducción de la incidencia del paludismo y de la prevalencia de anemia. No se sabe si se produce un efecto sobre la cantidad de picaduras infectadas recibidas por persona por año.
Cuando se añadió un RIAR similar a los piretroides en las comunidades que usaban MTI, los datos de tres estudios indican que probablemente no haya un efecto sobre la incidencia del paludismo ni la prevalencia de parásitos y podría haber poco o ningún efecto sobre la prevalencia de anemia. Los datos sobre el número de picaduras infectadas por persona por año fueron demasiado limitados para establecer conclusiones.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron los estudios relevantes hasta el 8 de noviembre de 2021.
En comunidades que utilizan MTI, añadir el RIAR con insecticidas “no piretroides” se asoció con una prevalencia baja de paludismo. La incidencia media de paludismo también podría haberse reducido, pero hubo una heterogeneidad cualitativa inexplicable, por lo que el efecto podría no observarse en todos los entornos.
Cuando se utilizaron insecticidas "de tipo piretroide", no hubo un beneficio adicional detectable del RIAR en las comunidades que usaban MTI.
Las mosquiteras tratadas con insecticida (MTI) y el rociamiento de interiores con insecticida de acción residual (RIAR) se utilizan para prevenir la transmisión del paludismo. Ambas intervenciones usan insecticidas para eliminar los mosquitos que pican y se posan en interiores. El agregado del RIAR a las MTI podría mejorar el control del paludismo sencillamente porque dos intervenciones pueden ser mejores que una. Además, el RIAR podría mejorar el control del paludismo cuando fallan las MTI por la resistencia a los insecticidas. Los insecticidas piretroides son la clase predominante de insecticidas utilizados para las MTI, ya que son más seguros que otras clases de insecticidas en contacto prolongado con la piel humana. Aunque muchas poblaciones de mosquitos han desarrollado cierta resistencia a los insecticidas piretroides, se puede utilizar una gama más amplia de insecticidas para el RIAR. Esta es una actualización de la revisión Cochrane anterior de 2019.
Resumir el efecto sobre el paludismo de la aplicación adicional del RIAR, con insecticidas similares o no a los piretroides, en comunidades que usan MTI.
Se buscaron entradas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL, MEDLINE, y otras cinco bases de datos desde el 1 de enero de 2000 al 8 de noviembre de 2021, sobre la base de que los programas de MTI no comenzaron a aplicarse como política antes del 2000.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAc), series de tiempo interrumpido (STI) o estudios controlados tipo antes y después (ECAD) que compararan el RIAR más MTI con las MTI solas. Se incluyeron estudios con al menos un 50% de posesión de MTI (definido como la proporción de hogares que poseen una o más MTI) en ambos grupos del estudio.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad, analizaron el riesgo de sesgo de los estudios y extrajeron los datos. Se utilizó la razón de riesgos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se estratificó por tipo de insecticida, "de tipo piretroide" y "no piretroide"; este último podría mejorar el control del paludismo mejor que añadir insecticidas para el RIAR que tienen la misma forma de funcionar que el insecticida en las MTI ("de tipo piretroide"). Para explorar la heterogeneidad se utilizó el análisis de subgrupos del uso de MTI en los estudios. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Ocho ECAc (diez comparaciones), un ECAD y un estudio de STI, todos realizados desde 2008 en el África subsahariana, cumplieron con los criterios de inclusión. Los vectores principales en todos los lugares fueron los mosquitos pertenecientes al complejo de especies Anopheles gambiae s.l.; cinco estudios en Benin, Mozambique, Ghana, Sudán y Tanzania también notificaron el vector Anopheles funestus. Cinco ECAc y ambos estudios de diseño cuasiexperimental usaron insecticidas con objetivos diferentes a los piretroides (dos usaron bendiocarb, tres usaron pirimifós-metil y uno usó propoxur). Cada uno de estos estudios se llevó a cabo en zonas en las que los vectores se describieron como resistentes o muy resistentes a los piretroides. Dos ECAc usaron dicloro difenil tricloretano (DDT), un insecticida con el mismo objetivo que los piretroides. El ECAc restante empleó ambos tipos de insecticida (el piretroide deltametrina el primer año, con cambio a bendiocarb durante el segundo año).
Rociamiento de interiores con insecticida de acción residual "no piretroide"
Se incluyeron seis estudios (cuatro ECAc, un ECAD y una STI). El análisis principal para la prevalencia excluyó un estudio con alto riesgo de sesgo debido al muestreo repetido de la misma población. Este riesgo no fue aplicable a otros desenlaces. En general, añadir el RIAR redujo la prevalencia del parásito del paludismo (RR 0,61; IC del 95%: 0,42 a 0,88; cuatro ECAc, 16 394 participantes; evidencia de certeza alta). El RIAR también podría reducir la incidencia media del paludismo (cociente de tasas 0,86; IC del 95%: 0,61 a 1,23; cuatro ECAc, 323 631 niños-año; evidencia de certeza baja), pero el efecto estuvo ausente en dos estudios. Los análisis de subgrupos no explicaron la heterogeneidad cualitativa entre estudios. Un ECAc no informó efectos sobre la incidencia del paludismo ni sobre la prevalencia de parásitos en el primer año, cuando se utilizó un insecticida similar a los piretroides para el RIAR, aunque mostró un efecto sobre ambos desenlaces en el segundo año, cuando se empleó un insecticida no piretroide).
Añadir el RIAR también podría haber reducido la prevalencia de anemia (RR 0,71; IC del 95%: 0,38 a 1,31; tres ECAc, 4288 participantes; evidencia de certeza baja). Cuatro ECAc informaron sobre la repercusión del RIAR en la tasa de inoculación entomológica (TIE), con resultados variables; en general, no se sabe si el RIAR tuvo algún efecto sobre la TIE en las comunidades que utilizan MTI (evidencia de certeza muy baja). Los estudios también informaron sobre la densidad de mosquitos adultos y sobre la tasa de esporozoítos, pero no se pudieron resumir ni agrupar estos desenlaces entomológicos debido a diferencias en los datos informados. Tres estudios midieron la prevalencia de la resistencia a los piretroides antes y después de introducir el RIAR: no se detectaron diferencias, pero estos datos son limitados.
Rociamiento de interiores con insecticida de acción residual “de tipo piretroide"
El agregado del RIAR con un insecticida de tipo piretroide no pareció alterar notablemente la incidencia del paludismo (cociente de tasas 1,07; IC del 95%: 0,80 a 1,43; dos ECAc, 15 717 niños-años; evidencia de certeza moderada), la prevalencia del parásito (RR 1,11; IC del 95%: 0,86 a 1,44; tres ECAc, 10 820 participantes; evidencia de certeza moderada), o la prevalencia de anemia (RR 1,12; IC del 95%: 0,89 a 1,40; un ECAc, 4186 participantes; evidencia de certeza baja). Los datos sobre la TIE eran limitados, por lo que no se establecieron conclusiones (evidencia de certeza muy baja).
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