Pregunta de la revisión
Los investigadores de Cochrane examinaron la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de la estimulación ovárica (EO), la inseminación intrauterina (IIU), la EO/IIU y la fertilización in vitro (FIV) con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) versus el tratamiento expectante en parejas con infertilidad inexplicada.
Antecedentes
Las opciones de tratamiento para la infertilidad inexplicada incluyen el tratamiento expectante, así como tratamientos activos como la estimulación ovárica (EO), la inseminación intrauterina (IIU), la EO/IIU y la fertilización in vitro (FIV) con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El metanálisis en red resume la evidencia de las comparaciones directas e indirectas de las intervenciones y permite a los investigadores evaluar simultáneamente la efectividad de más de dos intervenciones para la misma enfermedad, de manera que los médicos pueden utilizar la evidencia para ofrecer el mejor tratamiento. Por lo tanto, todas estas diferentes opciones de tratamiento se compararon mediante el metanálisis en red para informar mejor la toma de decisiones clínicas.
Características de los estudios
Se encontraron 27 ensayos controlados aleatorizados que compararon estos tratamientos entre sí, con un total de 4349 parejas con infertilidad inexplicada. La evidencia está actualizada hasta septiembre 2018.
Resultados clave
La evidencia de diferencias en los nacidos vivos entre el tratamiento expectante y los otros cuatro tratamientos (EO, IIU, EO/IIU y FIV/ICSI) fue insuficiente. Si se supone que la probabilidad de un nacido vivo después del tratamiento expectante es del 17%, la probabilidad después de la EO, la IIU, la EO/IIU y la FIV sería del 9% al 28%, del 11% al 33%, del 15% al 37% y del 14% al 47%, respectivamente. En comparación con el tratamiento expectante o la IIU, la EO puede aumentar las probabilidades de embarazo múltiple, y la EO/IIU probablemente aumenta las probabilidades de embarazo múltiple. La evidencia que muestra diferencias entre la FIV/ICSI y el tratamiento expectante para el embarazo múltiple fue insuficiente. Si se supone que la probabilidad de embarazo múltiple después del tratamiento expectante de la IIU es del 1%, la probabilidad después de la EO, la EO/IIU y la FIV/ICSI sería del 1% al 5%, del 1% al 5%, y del 0% al 6%, respectivamente.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia en general fue baja a moderada. Las principales limitaciones fueron la imprecisión (no se han estudiado suficientes parejas) y la heterogeneidad (las parejas en los estudios existentes tenían características clínicas diferentes).
No hay evidencia suficiente de diferencias en los nacidos vivos entre el tratamiento expectante y las otras cuatro intervenciones (EO, IIU, EO/IIU y FIV/ICSI). En comparación con el tratamiento expectante o la IIU, la EO puede aumentar las probabilidades de embarazo múltiple, y la EO/IIU podría aumentar las probabilidades de embarazo múltiple. La evidencia sobre las diferencias entre la FIV/ICSI y el tratamiento expectante para el embarazo múltiple es insuficiente, al igual que la evidencia de una diferencia para el SHEO moderado o grave entre la FIV/ICSI y la EO/IIU.
El tratamiento clínico para la infertilidad inexplicada incluye el tratamiento expectante, así como los tratamientos activos como la estimulación ovárica (EO), la inseminación intrauterina (IIU), la EO/IIU y la fertilización in vitro (FIV) con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Las revisiones sistemáticas existentes han realizado comparaciones directas de estas intervenciones mediante metanálisis pareados. Como este enfoque solo permite la comparación de dos intervenciones a la vez y depende de la disponibilidad de estudios evaluativos primarios apropiados, es difícil identificar la mejor intervención en cuanto a efectividad y seguridad. El metanálisis en red compara múltiples tratamientos simultáneamente mediante el uso de evidencia directa e indirecta y proporciona una jerarquía de estos tratamientos, lo que potencialmente puede informar mejor la toma de decisiones clínicas.
Evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes enfoques de tratamiento clínico (tratamiento expectante, EO, IIU, EO/IIU y FIV/ICSI) en parejas con infertilidad inexplicada.
Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis en red de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) pertinentes. Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas, incluido el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), el Registro Cochrane Central de Estudios en Línea (Cochrane Central Register of Studies Online), MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL, hasta el 6 de septiembre de 2018, así como en las listas de referencias, para identificar estudios elegibles. También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en los registros de ensayos.
Se incluyeron ECA que compararon al menos dos de las siguientes opciones de tratamiento clínico en parejas con infertilidad inexplicada: tratamiento expectante, EO, IIU, EO/IIU y FIV (o combinada con ICSI).
Dos autores de la revisión examinaron, de forma independiente, los títulos y resúmenes identificados mediante la estrategia de búsqueda. Se obtuvieron los textos completos de los estudios potencialmente elegibles para evaluar la elegibilidad y se extrajeron los datos mediante formularios estandarizados. La medida de resultado primaria de efectividad fue una combinación de nacidos vivos o embarazo en curso acumulativos, y la medida de resultado primaria de seguridad fue el embarazo múltiple. Se realizó un metanálisis en red dentro de un modelo de metanálisis de efectos aleatorios con múltiples variables. Los efectos del tratamiento se presentaron mediante los odds-ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para el metanálisis en red se utilizó Confidence in Network Meta-analysis (CINeMA) para evaluar la certeza general de la evidencia.
En esta revisión sistemática se incluyeron 27 ECA (4349 parejas), y se incluyeron 24 ECA (3983 parejas) en un metanálisis en red posterior. En general, la certeza de la evidencia fue baja a moderada; las principales limitaciones fueron la imprecisión o la heterogeneidad.
Diez ECA que incluyeron 2725 parejas informaron sobre los nacidos vivos. La evidencia de diferencias entre la EO, la IIU, la EO/IIU o la FIV/ICSI versus el tratamiento expectante fue insuficiente (OR 1,01; IC del 95%: 0,51 a 1,98; evidencia de certeza baja; OR 1,21; IC del 95%: 0,61 a 2,43; evidencia de certeza baja; OR 1,61; IC del 95%: 0,88 a 2,94; evidencia de certeza baja; OR 1,88; IC del 95%: 0,81 a 4,38; evidencia de certeza baja). Lo anterior indica que, si se asume que la probabilidad de un nacido vivo después del tratamiento expectante es del 17%, la probabilidad después de la EO, la IIU, la EO/IIU y la FIV sería del 9% al 28%, del 11% al 33%, del 15% al 37% y del 14% al 47%, respectivamente. Cuando solo se incluyeron parejas con un pronóstico deficiente para la concepción natural (tres ensayos, 725 parejas), se encontró que la EO/IIU y la FIV/ICSI aumentaron la tasa de nacidos vivos en comparación con el tratamiento expectante (OR 4,48; IC del 95%: 2,00 a 10,1; evidencia de certeza moderada; OR 4,99; 95 IC: 2,07 a 12,04; evidencia de certeza moderada), mientras que no hubo evidencia suficiente de una diferencia entre la FIV/ICSI y la EO/IIU (OR 1,11; IC del 95%: 0,78 a 1,60; evidencia de certeza baja).
Once ECA que incluyeron 2564 parejas informaron sobre el embarazo múltiple. En comparación con el tratamiento expectante/IIU, la EO (OR 3,07; IC del 95%: 1,00 a 9,41; evidencia de certeza baja) y la EO/IIU (OR 3,34; IC del 95%: 1,09 a 10,29; evidencia de certeza moderada) aumentaron las probabilidades de embarazo múltiple, y no hubo evidencia suficiente de una diferencia entre la FIV/ICSI y el tratamiento expectante de la IIU (OR 2,66; IC del 95%: 0,68 a 10,43; evidencia de certeza baja). Estos resultados indican que, si se asume que la probabilidad de embarazo múltiple después del tratamiento expectante o de la IIU es de 0,6%, la probabilidad después de la EO, la EO/IIU y la FIV/ICSI sería de 0,6% a 5,0%, 0,6% a 5,4% y 0,4% a 5,5%, respectivamente.
Los resultados de los ensayos no muestran evidencia suficiente de una diferencia entre la FIV/ICSI y la EO/IIU para el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) moderado/grave (OR 2,50; IC del 95%: 0,92 a 6,76; 5 estudios; 985 mujeres; evidencia de certeza moderada). Lo anterior indica que, si se asume que la probabilidad de un SHEO moderado/grave después de una EO/IIU es del 1,1%, la probabilidad después de una FIV/ICSI sería de entre el 1,0% y el 7,2%.
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