Pregunta de la revisión
Se investigaron los efectos de los betabloqueantes (BB), los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos (ARM), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y los inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA) sobre la supervivencia, los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca, la calidad de vida y los niveles de potasio en los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc).
Antecedentes
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad frecuente que se presenta cuando la función del músculo cardíaco está deteriorada y se asocia con síntomas de dificultad para respirar y fatiga, así como con una reducción de la supervivencia. En aproximadamente la mitad de los casos de insuficiencia cardíaca, en los que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se reduce a menos del 40% (lo que refleja un deterioro significativo de la función contráctil), se sabe que varios tratamientos farmacológicos son efectivos para mejorar la supervivencia y reducir la hospitalización. En el resto de los casos, en los que la fracción de eyección es normal o solo está ligeramente reducida (ICFEc), no está claro si los mismos tratamientos farmacológicos son efectivos para mejorar los desenlaces.
Criterios de selección
Se intentó determinar si los tratamientos para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida también son efectivos en la ICFEc. Se realizó una búsqueda exhaustiva de todos los ensayos que investigaron los BB, los ARM, los IECA, los BRA o los INRA (evidencia actualizada hasta el 14 de mayo de 2020).
Resultados y conclusiones
Se incluyeron diez estudios con 3087 participantes asignados al azar a BB, 13 estudios con 4459 participantes asignados al azar a ARM, ocho estudios con 2061 participantes asignados al azar a IECA, ocho estudios con 8755 participantes asignados al azar a BRA y tres estudios con 7702 participantes asignados al azar a INRA. La evidencia se combinó en un análisis agrupado para cada clase de medicamento y para cada uno de los desenlaces evaluados. No todos los estudios incluidos se consideraron en cada análisis.
Se encontró que los BB podrían mejorar la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, la certeza de la evidencia fue baja debido al tamaño pequeño de los ensayos y a la incertidumbre sobre los métodos utilizados. En el caso de los ARM, los resultados indican una reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca y que tienen poco o ningún efecto en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas; sin embargo, la calidad de la evidencia solo fue moderada. Para los IECA, el tratamiento probablemente tiene poco o ningún efecto sobre los desenlaces de mortalidad cardiovascular, mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca; sin embargo, la calidad de la evidencia solo fue moderada. Se encontró evidencia de certeza alta para el tratamiento con BRA y los resultados indican poco o ningún efecto. Se encontró que el tratamiento con INRA tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular (evidencia de certeza moderada), la mortalidad por todas las causas (evidencia de certeza alta) o la calidad de vida (evidencia de certeza alta). El tratamiento con BRA podría reducir ligeramente las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (evidencia de certeza moderada). Se encontró que el tratamiento con ARM y BRA aumentó el riesgo de niveles elevados de potasio en sangre.
En conclusión, se observó que el tratamiento con ARM, y posiblemente con INRA, da lugar a una ligera reducción del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Hubo alguna evidencia de un posible efecto beneficioso de los BB en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. El tratamiento con IECA probablemente no tiene efectos beneficiosos en las personas con ICFEc; sin embargo, este resultado no está claro debido a la falta de evidencia a partir de ensayos clínicos. La evidencia indica que el tratamiento con BRA tiene poco o ningún efecto beneficioso en las personas con ICFEc.
Certeza de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de alta a baja entre los desenlaces y las clases de medicamentos estudiadas. Con la excepción de los BRA y los INRA, faltaron ensayos a gran escala en la ICFEc para las intervenciones y los desenlaces analizados.
Existe evidencia de que el tratamiento con ARM e INRA en la ICFEc probablemente reduce la hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular y la calidad de vida. El tratamiento con BB podría reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular; sin embargo, se necesitan más ensayos. La evidencia actual sobre los BB, IECA y BRA es limitada y no respalda su uso en la ICFEc en ausencia de una indicación alternativa. Aunque los ARM y los INRA probablemente son efectivos para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, el tamaño del efecto del tratamiento es modesto. Es necesario mejorar los enfoques para la estratificación de los pacientes con el fin de identificar el subgrupo de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de los ARM y los INRA, así como para mejorar la comprensión de la biología de la enfermedad, y para nuevos enfoques terapéuticos.
Los betabloqueantes y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona mejoran la supervivencia y reducen la morbilidad en las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida; se requiere una revisión de la evidencia para determinar si estos tratamientos tienen efectos beneficiosos en las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc).
Evaluar los efectos de los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina y los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos en personas con ICFEc.
Se actualizaron las búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y un registro de ensayos clínicos el 14 de mayo de 2020 para identificar los estudios elegibles, sin restricciones de idioma o fecha. Se verificaron las referencias de los informes de los ensayos y los artículos de revisión en busca de estudios adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados con un diseño de grupos paralelos que reclutaron adultos con ICFEc, definida por una FEVI superior al 40%.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 41 ensayos controlados aleatorizados (231 informes), con un total de 23 492 participantes en todas las comparaciones. Con frecuencia el riesgo de sesgo fue incierto y solo cinco estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en todos los dominios.
Betabloqueantes (BB)
Se incluyeron diez estudios (3087 participantes) que investigaron los BB. Cinco estudios utilizaron un comparador placebo y en cinco el comparador fue la atención habitual. La media de edad de los participantes varió entre 30 y 81 años.
Se observó una posible reducción de la mortalidad cardiovascular (razón de riesgos [RR] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,62 a 0,99; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso [NNTB] 25; 1046 participantes; tres estudios); sin embargo, la certeza de la evidencia fue baja. Podría haber poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas (RR 0,82; IC del 95%: 0,67 a 1,00; 1105 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza baja). Los efectos sobre la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la hiperpotasemia y la calidad de vida todavía no están claros.
Antagonistas de los receptores mineralocorticoideos (ARM)
Se incluyeron 13 estudios (4459 participantes) que investigaron los ARM. Ocho estudios utilizaron un comparador placebo y en cinco el comparador fue la atención habitual. La media de edad de los participantes varió entre 54,5 y 80 años.
El análisis agrupado indicó que el tratamiento con ARM probablemente reduce la hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 0,82; IC del 95%: 0,69 a 0,98; NNTB 41; 3714 participantes; tres estudios; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el tratamiento con ARM probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas (RR 0,91; IC del 95%: 0,78 a 1,06; 4207 participantes; cinco estudios; evidencia de certeza moderada) y la mortalidad cardiovascular (RR 0,90; IC del 95%: 0,74 a 1,11; 4070 participantes; tres estudios; evidencia de certeza moderada). El tratamiento con ARM podría tener poco o ningún efecto sobre las medidas de calidad de vida (diferencia de medias [DM] 0,84; IC del 95%: -2,30 a 3,98; 511 participantes; tres estudios; evidencia de certeza baja). El tratamiento con ARM se asoció con un mayor riesgo de hiperpotasemia (RR 2,11; IC del 95%: 1,77 a 2,51; número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional [NNTD] 11; 4291 participantes; seis estudios; evidencia de certeza alta).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Se incluyeron ocho estudios (2061 participantes) que investigaron los IECA. Tres estudios utilizaron un comparador placebo y en cinco el comparador fue la atención habitual. La media de edad de los participantes varió entre 70 y 82 años.
Los análisis agrupados con evidencia de certeza moderada indican que el tratamiento con IECA probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular (RR 0,93; IC del 95%: 0,61 a 1,42; 945 participantes; dos estudios), la mortalidad por todas las causas (RR 1,04; IC del 95%: 0,75 a 1,45; 1187 participantes; cinco estudios) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 0,86; IC del 95%: 0,64 a 1,15; 1019 participantes; tres estudios), y podría tener poco o ningún efecto sobre la calidad de vida (DM -0,09; IC del 95%: -3,66 a 3,48; 154 participantes; dos estudios; evidencia de certeza baja). Los efectos sobre la hiperpotasemia todavía no están claros.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
Se incluyeron ocho estudios (8755 participantes) que investigaron los BRA. Cinco estudios utilizaron un comparador placebo y en tres el comparador fue la atención habitual. La media de edad de los participantes varió entre 61 y 75 años.
Los análisis agrupados con evidencia de certeza alta indican que el tratamiento con BRA tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular (RR 1,02; IC del 95%: 0,90 a 1,14; 7254 participantes; tres estudios), la mortalidad por todas las causas (RR 1,01; IC del 95%: 0.92 a 1,11; 7964 participantes; cuatro estudios), la hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 0,92; IC del 95%: 0,83 a 1,02; 7254 participantes; tres estudios) y la calidad de vida (DM 0,41; IC del 95%: -0,86 a 1,67; 3117 participantes; tres estudios). Los BRA se asociaron con un mayor riesgo de hiperpotasemia (RR 1,88; IC del 95%: 1,07 a 3,33; 7148 participantes; dos estudios; evidencia de certeza alta).
Inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA)
Se incluyeron tres estudios (7702 participantes) que investigaban los INRA. Dos estudios utilizaron los BRA como comparador y uno utilizó un tratamiento médico estandarizado, basado en los tratamientos establecidos de los participantes en el momento del reclutamiento. La media de edad de los participantes varió entre 71 y 73 años.
Los resultados indican que los INRA podrían tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular (RR 0,96; IC del 95%: 0,79 a 1,15; 4796 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada), la mortalidad por todas las causas (RR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11; 7663 participantes; tres estudios; evidencia de certeza alta) o la calidad de vida (evidencia de certeza alta). Sin embargo, el tratamiento con INRA podría dar lugar a una ligera reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca, en comparación con la atención habitual (RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 1,00; 7362 participantes; dos estudios; evidencia de certeza moderada). El tratamiento con INRA se asoció con un menor riesgo de hiperpotasemia en comparación con el valsartán (RR 0,88; IC del 95%: 0,77 a 1,01; 5054 participantes; dos estudios; evidencia de certeza moderada).
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