Antecedentes
Los mosquiteros tratados con insecticidas piretroides son una forma efectiva de reducir la transmisión del paludismo, y se han distribuido por toda África. Sin embargo, los mosquitos que transmiten el paludismo han desarrollado resistencia a este tipo de insecticida. Una forma de superar esta resistencia es añadir otro producto químico, el butóxido de piperonilo (BOP), al mosquitero. El BOP no es un insecticida, pero bloquea la sustancia (una enzima) en el interior del mosquito que impide que los piretroides funcionen.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si los mosquiteros con piretroides-BOP agregan protección adicional contra el paludismo, en comparación con los mosquiteros estándar solo con piretroides.
Mensajes clave
Los mosquiteros con piretroides-BOP son más efectivos que los mosquiteros estándar solo con piretroides para matar los mosquitos y evitar que se alimenten de sangre en las zonas donde las poblaciones de mosquitos son muy resistentes a los insecticidas piretroides (evidencia de certeza alta). Los mosquiteros con piretroides-BOP redujeron el número de infecciones de paludismo en zonas de alta resistencia a los piretroides (evidencia de certeza moderada), aunque se necesitan más estudios para medir los desenlaces clínicos durante toda la vida útil del mosquitero.
¿Qué se estudió en la revisión?
Se incluyeron 16 ensayos realizados entre 2010 y 2020 que compararon mosquiteros con piretroides estándar con mosquiteros con piretroides-BOP. Consistieron en diez ensayos experimentales en cabañas que midieron el impacto de los mosquiteros con piretroides-BOP en una población silvestre de mosquitos, cuatro ensayos en aldeas y dos ECA por grupos. Los dos ECA por grupos midieron el impacto de los mosquiteros con piretroides-BOP en la infección del paludismo en humanos; todos los demás estudios registraron su impacto en las poblaciones de mosquitos. Se analizaron todos los estudios para determinar si los mosquiteros con piretroides-BOP fueron mejores para matar los mosquitos y evitar que se alimenten con sangre. En ambos ECA por grupos, se examinó si los mosquiteros con piretroides-BOP reducían el número de infecciones de paludismo. Como es probable que el efecto beneficioso de agregar BOP a los mosquiteros dependa del nivel de resistencia a los piretroides en la población de mosquitos, se realizaron análisis separados para los estudios realizados en áreas de niveles altos, medios y bajos de resistencia a los piretroides.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Cuando los mosquitos muestran altos niveles de resistencia a los piretroides, los mosquiteros con piretroides-BOP tienen un mejor rendimiento que los mosquiteros estándar solo con piretroides para matar a los mosquitos y evitar que se alimenten de sangre. Como se esperaba, este efecto no se observa en áreas en las que los mosquitos muestran una resistencia baja o ninguna resistencia a los insecticidas exclusivamente piretroides. Dos ensayos analizaron el impacto del uso de mosquiteros con piretroides-BOP en el número de personas infectadas por el parásito del paludismo. Estos ensayos, en los que participaron 10 603 personas en total y que se realizaron en una zona en la que los mosquitos son muy resistentes a los piretroides, constataron que se infectaban de paludismo menos personas cuando la población utilizaba mosquiteros con piretroides-BOP que cuando se utilizaban mosquiteros estándar sólo con piretroides.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron todos los estudios y ensayos que se habían publicado hasta el 25 de septiembre de 2020.
En zonas de alta resistencia a los insecticidas, los mosquiteros con piretroides-BOP tienen una mayor eficacia entomológica y epidemiológica en comparación con los MILD estándar, con una reducción sostenida en la prevalencia de los parásitos, una mayor mortalidad de los mosquitos y una reducción de las tasas de alimentación con sangre de los mosquitos entre 21 y 25 meses después de la intervención. Todavía hay dudas sobre la durabilidad de los mosquiteros con BOP, ya que el impacto de los mosquiteros con piretroides-BOP sobre la mortalidad de los mosquitos no se mantuvo a lo largo de 20 lavados en los ensayos experimentales en cabañas, y no se dispone de datos epidemiológicos sobre los mosquiteros con piretroides-BOP durante los tres años de vida útil previstos. Existe poca evidencia para apoyar una mayor eficacia entomológica de los mosquiteros con piretroides-BOP en zonas donde los mosquitos muestran niveles inferiores de resistencia a los piretroides.
Los mosquiteros insecticidas de larga duración (MILD) con piretroides han sido importantes en la gran reducción de casos de paludismo en África, pero la resistencia a los insecticidas de los mosquitos Anopheles amenaza su impacto. Los sinérgicos insecticidas pueden ayudar a controlar las poblaciones resistentes a los insecticidas. El butóxido de piperonilo (BOP) es un sinérgico de este tipo; se ha incorporado a los MILD con piretroides para formar los mosquiteros con piretroides-BOP, que actualmente producen cinco fabricantes de MILD y que, tras una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2017, se incluyen en las campañas de distribución. Esta revisión examina la evidencia epidemiológica y entomológica sobre si el agregado de BOP a los mosquiteros con piretroides mejora la eficacia.
Comparar los efectos de los mosquiteros con piretroides-BOP actualmente en desarrollo comercial o en el mercado con su equivalente sin BOP con respecto a:
1. la infección por el parásito del paludismo (prevalencia o incidencia); y
b. los desenlaces entomológicos.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group [CIDG]); CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, CAB Abstracts y en dos registros de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS) hasta el 25 de septiembre de 2020. Se estableció contacto con organizaciones para obtener datos no publicados. Se verificaron las listas de referencias de todos los ensayos identificados por estos métodos.
Se incluyeron ensayos experimentales en cabañas, ensayos en aldeas y ensayos controlados aleatorizados (ECA) con mosquitos del complejo Anopheles gambiae o del grupo Anopheles funestus.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de cada ensayo, extrajeron los datos y determinaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Los datos se analizaron con Review Manager 5 y la certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Dieciséis ensayos cumplieron con los criterios de inclusión: diez ensayos experimentales en cabañas, cuatro ensayos en aldeas y dos ECA por conglomerados (ECAc). Tres ensayos están a la espera de ser clasificados y cuatro están en curso.
Dos ECAc examinaron los efectos de los mosquiteros con piretroides-BOP sobre la prevalencia de parásitos en personas que viven en zonas con mosquitos altamente resistentes a los piretroides (< 30% de mortalidad de los mosquitos en los ensayos de dosis discriminante). Entre los 21 y 25 meses posteriores a la intervención, la prevalencia de parásitos fue menor en el grupo de intervención (odds ratio [OR] 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 0,95; dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza moderada).
En las zonas altamente resistentes a los piretroides, los mosquiteros con piretroides-BOP no lavados dieron lugar a una mayor mortalidad de los mosquitos en comparación con los MILD estándar no lavados (razón de riesgos [RR] 1,84; IC del 95%: 1,60 a 2,11; 14 620 mosquitos, cinco ensayos, nueve comparaciones; evidencia de certeza alta) y un menor éxito de la alimentación con sangre (RR 0,60; IC del 95%: 0,50 a 0,71; 14 000 mosquitos, cuatro ensayos, ocho comparaciones; evidencia de certeza alta). Sin embargo, en las comparaciones de los mosquiteros con piretroides-BOP lavados con los MILD lavados no se sabe si los mosquiteros con BOP tienen un mayor efecto sobre la mortalidad de los mosquitos (RR 1,20; IC del 95%: 0,88 a 1,63; 10 268 mosquitos; cuatro ensayos, cinco comparaciones; evidencia de certeza muy baja), aunque los mosquiteros con piretroides-BOP no disminuyeron el éxito de la alimentación con sangre en comparación con los MILD estándar (RR 0,81; IC del 95%: 0,72 a 0,92; 9674 mosquitos, tres ensayos, cuatro comparaciones; evidencia de certeza alta).
En las zonas en las que la resistencia a los piretroides es moderada (mortalidad de los mosquitos del 31% al 60%), la mortalidad de los mosquitos fue mayor con los mosquiteros con piretroides-BOP no lavados en comparación con los MILD estándar no lavados (RR 1,68; IC del 95%: 1,33 a 2.11; 1007 mosquitos, dos ensayos, tres comparaciones; evidencia de certeza moderada), pero hubo poca o ninguna diferencia en los efectos sobre el éxito de la alimentación con sangre (RR 0,90; IC del 95%: 0,72 a 1,11; 1006 mosquitos, dos ensayos, tres comparaciones; evidencia de certeza moderada). En el caso de los mosquiteros con piretroides-BOP lavados comparados con los MILD estándar lavados, no se encontró evidencia de una mayor mortalidad de los mosquitos ni de una reducción de la alimentación con sangre (mortalidad: RR 1,07; IC del 95%: 0,74 a 1,54; 329 mosquitos; un ensayo, una comparación; evidencia de certeza baja; éxito de la alimentación con sangre: RR 0,91; IC del 95%: 0,74 a 1,13; 329 mosquitos; un ensayo, una comparación, evidencia de certeza baja).
En las zonas en las que la resistencia a los piretroides es baja (mortalidad de los mosquitos del 61% al 90%), los estudios informaron poca o ninguna diferencia en los efectos de los mosquiteros con piretroides-BOP no lavados en comparación con los MILD estándar lavados sobre la mortalidad de los mosquitos (RR 1,25; IC del 95%: 0,99 a 1.57; 1580 mosquitos, dos ensayos, tres comparaciones; evidencia de certeza moderada), y no se sabe si hubo algún efecto sobre el éxito de la alimentación con sangre (RR 0,75; IC del 95%: 0,27 a 2,11; 1580 mosquitos, dos ensayos, tres comparaciones; evidencia de certeza muy baja). En el caso de los mosquiteros con piretroides-BOP lavados en comparación con los MILD estándar lavados, no se sabe si hubo alguna diferencia en la mortalidad de los mosquitos (RR 1,39; IC del 95%: 0,95 a 2,04; 1774 mosquitos, dos ensayos, tres comparaciones; evidencia de certeza muy baja) o en la alimentación con sangre (RR 1,07; IC del 95%: 0,49 a 2,33; 1774 mosquitos, dos ensayos, tres comparaciones; evidencia de certeza baja).
En zonas donde las poblaciones de mosquitos son susceptibles a los insecticidas (> 90% de mortalidad de los mosquitos), podría haber poca o ninguna diferencia en el efecto de los mosquiteros con piretroides-BOP no lavados en comparación con los MILD estándar no lavados sobre la mortalidad de los mosquitos (RR 1,20; IC del 95%: 0,64 a 2,26; 2791 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza baja). Lo anterior es similar para los mosquiteros lavados (RR 1,07; IC del 95%: 0,92 a 1,25; 2644 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza baja). No se sabe si los mosquiteros con piretroides-BOP no lavados tienen algún efecto sobre el éxito de la alimentación con sangre de los mosquitos susceptibles (RR 0,52; IC del 95%: 0,12 a 2,22; 2791 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza muy baja). Lo mismo se aplica a los mosquiteros lavados (RR 1,25; IC del 95%: 0,82 a 1,91; 2644 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza baja).
En los ensayos en aldeas que compararon los mosquiteros con piretroides-BOP con los MILD no hubo diferencias en el índice esporozoítico (cuatro ensayos, cinco comparaciones), ni en la paridad de los mosquitos (tres ensayos, cuatro comparaciones).
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