Pregunta de la revisión
¿La rehabilitación cardíaca con ejercicios para los pacientes con angina estable es útil para mejorar su afección?
Antecedentes
La angina estable es una forma de cardiopatía crónica asociada con enfermedades y tasas mayores de mortalidad. La rehabilitación cardíaca con ejercicios es un programa que ayuda a los pacientes con cardiopatía a mejorar la salud. Por lo general incluye ejercicios y asesoramiento sobre la forma de mejorar la salud y tiene lugar en hospitales o en ámbitos comunitarios o domiciliarios. El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido actualmente no recomienda los programas de rehabilitación cardíaca para los pacientes con angina, aunque sí lo hacen las guías europeas y de los Estados Unidos. En esta revisión, se consideró si la rehabilitación cardíaca es útil para los pacientes con angina estable. Específicamente se evaluó si la rehabilitación cardíaca es útil para reducir las tasas de mortalidad, la necesidad de cirugía, los ataques cardíacos repetidos, el uso de asistencia sanitaria y los costos; y para mejorar la calidad de vida, los niveles del estado físico y los síntomas de angina.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta el 2 de octubre de 2017. Se incluyeron siete estudios que asignaron al azar a un total de 581 participantes con angina estable para recibir rehabilitación cardíaca o un control de ningún ejercicio. Se identificó que no hay estudios aleatorizados en curso. La edad promedio de los participantes varió de 50 a 66 años. La mayoría de los pacientes incorporados fueron hombres de mediana edad. La mayoría de los estudios se realizaron en países europeos y un estudio en la India. La rehabilitación cardíaca se aplicó más comúnmente en un contexto combinado del hogar y una clínica u hospital. La duración de los programas de rehabilitación cardíaca varió desde seis semanas a un año.
Resultados clave
Hay evidencia insuficiente para evaluar el impacto de la rehabilitación cardíaca con ejercicios en los resultados de interés para la mayoría de los pacientes: el riesgo de muerte, el ataque cardíaco o la cirugía cardíaca futura y la calidad de vida. Puede haber una mejoría pequeña en el estado físico después de la rehabilitación cardíaca con ejercicios en comparación con el tratamiento habitual. No hubo evidencia acerca del retorno al trabajo.
Calidad de la evidencia
Debido al informe deficiente, el alto riesgo de sesgo y el número pequeño de ensayos y de participantes incluidos en esta revisión, la evaluación de la calidad de la evidencia varió de baja a muy baja en los resultados. Para la evidencia de baja calidad la confianza en el resultado es limitada, y para la evidencia de muy baja calidad existe muy poca confianza en el resultado.
Conclusiones
Se necesitan más estudios de alta calidad en poblaciones más representativas de los pacientes con angina estable. Dichos estudios deben obtener los resultados de relevancia para los pacientes y los encargados de tomar decisiones en cuanto a la asistencia sanitaria. Luego será posible evaluar mejor el impacto de la rehabilitación cardíaca basada en ejercicios.
Debido al número pequeño de ensayos y al tamaño pequeño, el riesgo potencial de sesgo y las inquietudes acerca de la imprecisión y la falta de aplicabilidad, no se conocen los efectos de la RC con ejercicios en comparación con el control en la mortalidad, la morbilidad, los ingresos al hospital por causas cardiovasculares, los eventos adversos, el retorno al trabajo y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con angina estable. La evidencia de baja calidad indica que la RC con ejercicios puede dar lugar a un aumento pequeño de la capacidad de ejercicio comparada con la atención habitual. Se necesitan ensayos aleatorios de alta calidad y bien informados para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la RC con ejercicios para los adultos con angina estable. Dichos ensayos deben obtener los resultados relevantes para los pacientes, incluidos los eventos clínicos y la calidad de vida relacionada con la salud. También deben evaluar el costo-efectividad, e incluir a participantes que sean un reflejo de la población real de pacientes con angina.
Una revisión Cochrane anterior ha indicado que la rehabilitación cardíaca (RC) con ejercicios puede otorgar beneficios a los pacientes con infarto de miocardio y posrevascularización. Sin embargo, aún no se conoce el impacto sobre la angina estable y las guías son inconsistentes. Aunque se recomienda en las guías del American College of Cardiology/American Heart Association y la European Society of Cardiology, en el Reino Unido el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) declara que no hay "ninguna evidencia para sugerir que la RC es efectiva desde el punto de vista clínico o en función de los costos para el tratamiento de la angina estable".
Evaluar los efectos de la RC con ejercicios en comparación con la atención habitual para los adultos con angina estable.
Se actualizaron las búsquedas de la revisión Cochrane anterior “Rehabilitación cardíaca con ejercicios para los pacientes con cardiopatía coronaria” al buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase, DARE, CINAHL y la Web of Science el 2 de octubre de 2017. Se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos, y se realizó el chequeo de las referencias y la búsqueda de citas hacia adelante de todos los estudios primarios y los artículos de revisión, para identificar los estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con un período de seguimiento de al menos seis meses, que comparaban la RC estructurada con ejercicios con la atención habitual para los pacientes con angina estable.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Dos autores de la revisión también evaluaron de forma independiente la calidad de la evidencia utilizando los principios GRADE y se presentó esta información en una tabla "Resumen de hallazgos".
Siete estudios (581 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Los ensayos tuvieron una duración de la intervención de seis semanas a 12 meses y una duración del seguimiento de seis a 12 meses. El grupo de comparación de todos los ensayos fue la atención habitual (sin ninguna forma de entrenamiento estructurado con ejercicios ni asesoramiento) o un comparador de ningún ejercicio. La media de edad de los participantes dentro de los ensayos varió de 50 a 66 años, y la mayoría de los participantes eran hombres (rango: 74% al 100%). En cuanto al riesgo de sesgo, la mayoría de los estudios presentó un riesgo incierto acerca de la generación de la secuencia de asignación al azar y los procesos de ocultación. Un estudio estuvo en alto riesgo de sesgo de detección debido a que no cegó a los participantes ni a los evaluadores de resultado, y dos estudios estuvieron en riesgo alto de sesgo de deserción debido a los números de pérdidas de participantes durante el seguimiento. El riesgo de sesgo de informe de resultados era alto en dos ensayos. Debido al alto riesgo de sesgo, el número pequeño de ensayos y participantes y las inquietudes en cuanto a la aplicabilidad, las evaluaciones de la calidad de la evidencia se disminuyeron mediante la herramienta GRADE.
Debido a la base de evidencia de muy baja calidad, no se conoce el efecto de la RC con ejercicios en la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR] 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,18 a 5,67; 195 participantes; 3 estudios; evidencia de muy baja calidad), el infarto de miocardio (RR 033; IC del 63%: 0,07 a 1,63; 254 participantes, 3 estudios, evidencia de muy baja calidad) y los ingresos al hospital relacionados con las enfermedades cardiovasculares (RR 0,14; IC del 95%: 0,02 a 1,1; 101 participantes, un estudio, evidencia de muy baja calidad). Se encontró evidencia de baja calidad de que la RC con ejercicios puede dar lugar a una mejoría pequeña en la capacidad de ejercicio en comparación con el control (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,45; IC del 95%: 0,20 a 0,70;267 participantes, 5 estudios, evidencia de baja calidad). No fue posible establecer conclusiones acerca del impacto de la RC con ejercicios en la calidad de vida (frecuencia de la angina y puntuación de la calidad de vida relacionada con la salud emocional) y los eventos adversos relacionados con la RC (p.ej. lesión musculoesquelética, arritmia cardíaca), debido a la calidad muy baja de la evidencia. No se informaron datos sobre el retorno al trabajo.
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