¿Cuál es el problema?
Los pacientes con cáncer avanzado dentro de la cavidad abdominal pueden desarrollar bloqueos del intestino que no se pueden tratar quirúrgicamente. Lo anterior puede causar náuseas y vómitos y la imposibilidad de absorber suficientes nutrientes por el intestino. Una opción a la alimentación convencional cuando el intestino no trabaja, es la alimentación por vía venosa, conocida como nutrición parenteral (NP). Esta vía se utiliza a menudo en el hospital de apoyo al paciente, cuando se espera el retorno de la función intestinal. Sin embargo, también se puede considerar parte del tratamiento paliativo en el cáncer avanzado cuando el retorno de la función intestinal es poco probable.
¿Por qué es esto importante?
La NP en pacientes con bloqueo del intestino debido a un cáncer avanzado e inoperable, es un tema polémico. Los tratamientos en gran parte están limitados al mejor tratamiento médico de apoyo y hay discusiones a favor y en contra de la alimentación artificial en esta situación. Hay alguna evidencia de que puede alargar la supervivencia, pero el tratamiento puede ser complicado y peligroso para los pacientes cuando la calidad de vida es una prioridad.
El interrogante fue:
¿La NP es efectiva para mejorar la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con bloqueo inoperable del intestino causado por cáncer avanzado?
Los hallazgos:
Los efectos beneficiosos de la NP no están claros ya que la evidencia es de muy baja certeza, debido principalmente a que los estudios solo analizaron pacientes que recibieron NP, en lugar de comparar a pacientes que recibieron NP con pacientes que no la recibieron. Como no se encontraron ensayos controlados aleatorios, se incluyeron los resultados de 13 estudios observacionales con un total de 721 participantes. En 12 de los estudios, solo hubo un grupo relevante de tratamiento y ningún grupo control. Por lo tanto, los resultados solo son de los pacientes que recibieron NP y no hay información acerca de los que no la recibieron. El tiempo promedio de supervivencia en los pacientes con NP varió de tres a 1278 días. Solo tres estudios midieron la calidad de vida mediante una medida reconocida. Un estudio encontró mejoría en la calidad de vida y dos estudios encontraron valores similares de pacientes que mejoraron y se deterioraron. Sin embargo, los tres estudios hicieron un seguimiento de la calidad de vida en diferentes puntos temporales y la midieron de diferentes maneras. Hubo efectos secundarios en el 12% de los pacientes en los ocho estudios que los midieron.
Lo que significan los hallazgos:
Se necesitan estudios de investigación adicionales para determinar si la NP es beneficiosa para los pacientes con un bloqueo inoperable del intestino causado por cáncer avanzado.
No hay mucha seguridad con respecto a si la NPD mejora la supervivencia o la calidad de vida en los pacientes con OIM ya que la certeza de la evidencia fue muy baja para ambos resultados. Como la base de la evidencia es limitada y con alto riesgo de sesgo, se requieren estudios prospectivos de mayor calidad.
Los pacientes con cáncer ovárico o gastrointestinal avanzado pueden desarrollar obstrucción intestinal maligna (OIM). Pueden tolerar de manera limitada, si es que lo hacen, la nutrición oral o enteral (mediante un tubo directamente en el intestino). La nutrición parenteral (NP) es la provisión de macronutrientes, micronutrientes, electrolitos y líquidos infundidos como solución intravenosa y proporciona un método para que estos pacientes reciban nutrientes. Hay discusiones clínicas y éticas a favor y en contra de la administración de NP a los pacientes que reciben cuidados paliativos.
Evaluar la efectividad de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) para mejorar la supervivencia y la calidad de vida en los pacientes con OIM inoperable.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2018, número 1), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), BNI, CINAHL, Web of Science and NHS Economic Evaluation and Health Technology Assessment hasta enero de 2018, ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/) y en el World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) search portal (http://apps.who.int/trialsearch/). Además, se realizaron búsquedas manuales en los estudios incluidos y se utilizó la característica "Artículos similares" en PubMed para los artículos incluidos.
Se incluyó cualquier estudio con más de cinco participantes que investigara la NPD en pacientes mayores de 16 años de edad con OIM inoperable.
Se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo para cada estudio. Se introdujeron los datos en Review Manager 5 y se utilizó GRADEpro para evaluar la calidad de la evidencia.
En la revisión, se incluyeron 13 estudios con un total de 721 participantes. Los estudios fueron observacionales, 12 estudios tenían solo un brazo relevante de tratamiento y ningún control y del estudio con un brazo control se dieron escasos detalles. El riesgo de sesgo fue alto y la certeza de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados. Debido a la heterogeneidad de los datos, no se realizó metanálisis y, por lo tanto, los datos se sintetizaron mediante un resumen narrativo.
La evidencia del beneficio derivado de la NP fue muy baja para la supervivencia y la calidad de vida. Todos los estudios midieron la supervivencia general y 636 (88%) participantes fallecieron al final del estudio. Sin embargo, hubo definiciones variables de supervivencia general que produjo intervalos medianos de supervivencia entre 15 a 155 días (rango: tres a 1278 días). Tres estudios utilizaron medidas validadas de calidad de vida. Los resultados de la evaluación de la calidad de vida fueron contradictorios; un estudio informó mejorías hasta tres meses y dos estudios informaron aproximadamente valores similares de participantes con mejoría y deterioro. En cada uno de los estudios se utilizaron escalas de calidad de vida diferentes y la calidad de vida se midió en diferentes puntos temporales. Debido a la muy baja certeza de la evidencia, no hay mucha seguridad acerca de los eventos adversos relacionados con el uso de la NP. Nueve estudios midieron los eventos adversos y de ocho estudios se pudieron extraer datos de participantes individuales. Lo anterior reveló que 32 de 260 pacientes (12%) desarrollaron una infección del catéter venoso central o fueron hospitalizados debido a complicaciones relacionadas con la NP.
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