Antecedentes
La diabetes es un trastorno que causa niveles altos de azúcar (glucosa) en la sangre. Los niveles de glucosa en la sangre están controlados por la insulina, una hormona producida por el páncreas. La insulina ordena al hígado, a los músculos y a las células grasas que eliminen la glucosa de la sangre y la almacenen. Cuando el páncreas no produce suficiente insulina, o el cuerpo no responde a la insulina, queda demasiada glucosa en la sangre.
Un nivel alto de glucosa en la sangre puede dañar los nervios de las extremidades del cuerpo (como las manos o los pies) y provocar entumecimiento. Esto significa que si una persona con diabetes se hace una herida en el pie al pisar un objeto afilado o le salen ampollas, es posible que no sea consciente de ello. Las ampollas pueden convertirse en heridas o llagas abiertas, conocidas como úlceras del pie diabético (UPD). La curación puede ser lenta, porque la diabetes daña los vasos sanguíneos y, por lo tanto, restringe el suministro de sangre, así como el oxígeno y los nutrientes que la sangre transporta y que son necesarios para la curación. Si no se tratan, las úlceras pueden infectarse. En los casos graves puede ser necesaria la amputación de un dedo, un pie o más.
Las personas con UPD pueden sentirse angustiadas por sus heridas y la repercusión que estas tienen en su vida. Lo anterior puede reducir las posibilidades de que las úlceras se curen, y hacer más probable su recurrencia. Las terapias psicológicas podrían mejorar la curación de las úlceras y prevenir su recurrencia, al ayudar a las personas a sentir que pueden controlar su diabetes y superar la UPD.
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba averiguar si las terapias psicológicas mejoran la curación de las UPD y previenen su recurrencia. También se deseaba conocer si afectan al número de amputaciones, la calidad de vida, el coste del tratamiento y a que las personas crean que pueden controlar la enfermedad, además de comparar los efectos de diferentes terapias psicológicas.
Metodología
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados relevantes en los que el tratamiento que recibe cada persona se elige al azar. Estos estudios ofrecen la evidencia más fiable sobre los efectos de un tratamiento. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Para evaluar el grado de certeza de la evidencia se tuvieron en cuenta factores como la forma en la que se realizaron los estudios, su tamaño y la consistencia de los resultados entre los estudios. Según las evaluaciones, la evidencia se consideró de certeza muy baja, baja, moderada o alta.
Qué se encontró
Se encontraron siete estudios en los que participaron 290 personas con diabetes, a las que se les hizo un seguimiento de entre seis semanas y seis meses. Los estudios se realizaron en Australia, Estados Unidos, Indonesia, Noruega, el Reino Unido y Sudáfrica. Las terapias psicológicas investigadas fueron:
- asesoramiento (tres estudios);
- relajación muscular (un estudio);
- motivación personalizada (un estudio);
- una terapia que pretende desarrollar la comprensión del bienestar de una persona (un estudio);
- terapia cognitivo-conductual de grupo (un estudio).
Terapias psicológicas comparadas con atención habitual
No se sabe si las terapias psicológicas mejoran la curación de la UPD o previenen la recurrencia de la úlcera, ya que la evidencia es de certeza muy baja.
Diferentes terapias psicológicas comparadas entre sí
No se sabe si algunas terapias psicológicas tienen más efecto que otras sobre la curación de la UPD o la prevención de la recurrencia de la úlcera. Este hecho se debe a que, o bien ningún estudio lo ha investigado, o bien la evidencia es de certeza muy baja.
No se sabe si las terapias psicológicas tienen un efecto sobre el tiempo que tardan las úlceras en reaparecer, la amputación, la calidad de vida o la confianza de la persona en su capacidad para controlar su enfermedad, ya que no hay estudios que lo investiguen o son demasiado escasos. Ningún estudio informó sobre el coste de las terapias psicológicas.
¿Qué significa esto?
No existe evidencia sólida sobre los efectos de las terapias psicológicas en la curación y la recurrencia de la UPD.
Se necesitan estudios de alta calidad que incluyan un número suficiente de personas para detectar un posible efecto de las terapias psicológicas sobre la curación o la recurrencia de las úlceras. Sería útil acordar un conjunto de medidas claras a incluir en todos los estudios futuros, de modo que los resultados de los distintos estudios se pudieran comparar y analizar de manera conjunta.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta septiembre de 2019.
No es posible determinar si las intervenciones psicológicas tienen algún efecto beneficioso en las personas con una úlcera de pie diabético activa o con antecedentes de úlceras del pie diabético para lograr la cicatrización completa de la herida o prevenir la recurrencia. Esto se debe a que hay pocos ensayos de intervenciones psicológicas en esta área. De los ensayos que se incluyeron, pocos midieron todos los desenlaces de interés y, cuando lo hicieron, se consideró que la evidencia, según los criterios de GRADE, fue de certeza muy baja.
La úlcera del pie diabético (UPD) se puede definir como una herida de espesor total por debajo del tobillo y es una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus. A pesar de las mejores prácticas, muchas heridas no cicatrizan, y cuando lo hacen, el riesgo de recurrencia de la UPD aún es alto. Las creencias sobre el control personal, o su influencia sobre la ulceración, se asocian con un mejor compromiso con el autocuidado en la UPD. Las intervenciones psicológicas tienen como objetivo reducir los niveles de angustia psicológica y capacitar a las personas para que se ocupen del autocuidado, y hay alguna evidencia que indica que puede tener una repercusión positiva sobre la tasa de cicatrización de las heridas.
Evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas sobre la cicatrización y la recurrencia de la UPD.
En septiembre de 2019 se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL); Ovid MEDLINE (incluido In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase y EBSCO CINAHL Plus. También se buscaron estudios en curso y no publicados en los registros de ensayos clínicos, y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos pertinentes, así como las revisiones, los metanálisis e informes de tecnología sanitaria para identificar estudios adicionales. No hubo restricciones en cuanto al idioma, la fecha de publicación ni el contexto de los estudios.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorizados que evaluaron las intervenciones psicológicas en comparación con la atención estándar, la educación u otra intervención psicológica. Los desenlaces principales fueron la proporción de heridas completamente cicatrizadas; el tiempo hasta la cicatrización completa de la herida; el tiempo hasta la recurrencia y el número de recurrencias.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los títulos y resúmenes de los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda. Tres autores revisaron de forma independiente todos los estudios potencialmente relevantes y utilizaron los criterios de inclusión y realizaron la extracción de los datos, la evaluación del riesgo de sesgo y la evaluación GRADE de la certeza de la evidencia.
Se identificaron siete ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión con un total de 290 participantes: seis ECA y un ensayo controlado cuasialeatorizado. Los estudios se realizaron en Australia, EE.UU., Indonesia, Noruega, el Reino Unido y Sudáfrica. Tres ensayos utilizaron una intervención de estilo de asesoramiento y uno evaluó una intervención diseñada para mejorar la comprensión del bienestar. Un ECA utilizó una intervención de entrenamiento de relajación con biorretroalimentación y otro utilizó una intervención psicosocial basada en la terapia cognitivo-conductual. Un ensayo controlado cuasialeatorizado evaluó la motivación y adaptó la intervención en consecuencia.
Debido a la heterogeneidad de los ensayos identificados, se consideró inapropiado agrupar los datos, por lo que se presenta una síntesis narrativa. Las comparaciones fueron (1) intervención psicológica comparada con atención estándar y (2) intervención psicológica comparada con otra intervención psicológica.
No se sabe si hay una diferencia entre la intervención psicológica y la atención estándar en las personas con úlceras del pie diabético en cuanto a la proporción de heridas completamente cicatrizadas (dos ensayos, datos no agrupados, primer ensayo RR 6,25; IC del 95%: 0,35 a 112,5; 16 participantes, segundo ensayo RR 0,59; IC del 95%: 0,26 a 1,39; 60 participantes), la recurrencia de la úlcera del pie después de un año (dos ensayos, datos no agrupados, primer ensayo RR 0,67; IC del 95%: 0,32 a 1,41; 41 participantes, segundo ensayo RR 0,63; IC del 95%: 0,05 a 7,90; 13 participantes) o la calidad de vida relacionada con la salud (un ensayo, DM 5,52; IC del 95%: -5,80 a 16,84; 56 participantes). Lo anterior se basa en evidencia de certeza muy baja, que se disminuyó debido a las limitaciones muy graves de los estudios, el riesgo de sesgo y la imprecisión.
No se sabe si existe una diferencia en la proporción de heridas completamente cicatrizadas en personas con úlcera del pie diabético según si reciben una intervención psicológica en comparación con otra (un ensayo, RR 2,33; IC del 95%: 0,92 a 5,93; 16 participantes). Este resultado se basó en evidencia de certeza muy baja de un estudio, que se disminuyó debido a limitaciones muy graves del estudio, el riesgo de sesgo y la imprecisión.
El tiempo para completar la cicatrización de la herida se informó en dos estudios, pero no de manera adecuada para su inclusión en esta revisión. Un ensayo informó sobre la autoeficacia y dos ensayos informaron sobre la calidad de vida, pero solo uno informó sobre la calidad de vida de una manera que permitió extraer datos para esta revisión. Ningún estudio exploró el otro desenlace principal (tiempo hasta la recurrencia) o los desenlaces secundarios (amputaciones [mayores o distales] o coste).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.