¿Cuál es el problema?
El trasplante de órganos sólidos se refiere al trasplante de corazón, pulmones, riñón, páncreas o hígado. Después de un trasplante de órgano sólido, la medicación inmunosupresora actúa para deprimir el sistema inmunitario y garantizar la supervivencia del órgano a corto y largo plazo. Tomar la medicación inmunosupresora en el momento y la dosis correctos es una parte fundamental del cuidado posterior al trasplante. Sin embargo, la falta de adherencia a esta medicación (cumplimiento del tratamiento) es frecuente y puede ser un motivo habitual de fracaso del trasplante. Se necesitan pruebas claras para identificar intervenciones eficaces que aumenten la adherencia a la medicación inmunosupresora tras un trasplante de órgano sólido.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que describieran una intervención para aumentar el cumplimiento de la medicación inmunosupresora después de un trasplante de corazón, pulmón, riñón, páncreas o hígado. Se recopiló información de los estudios y se combinó para identificar si una intervención fue útil. Se examinó la calidad de estas intervenciones para valorar hasta qué punto se podría estar seguro de que los efectos observados eran fiables.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 40 estudios con 3718 adultos y 178 adolescentes. La mayoría de los estudios incluyeron participantes con trasplante de riñón. Se encontró que los tipos de intervenciones variaron entre los estudios y 27 estudios incluyeron más de un método para aumentar el cumplimiento del tratamiento inmunosupresor. Se encontraron algunas pruebas que apoyan la efectividad de las intervenciones para aumentar la toma de la pauta de tratamiento correcta. No estuvo claro si el uso de una intervención aumentó la adherencia a la medicación inmunosupresora tras un trasplante de órgano sólido. Tampoco estuvo claro si las intervenciones afectaron las concentraciones de inmunosupresores en sangre, las tasas de rechazo del trasplante, la muerte, la necesidad de ingreso hospitalario ni la calidad de vida relacionada con la salud. Hubo poca confianza en la información sobre los efectos de las intervenciones, ya que algunos estudios fueron pequeños, el tipo de intervenciones varió y los estudios definieron y midieron la adherencia a la medicación de maneras diferentes. No se encontró información suficiente para evaluar si ciertos tipos de intervenciones fueron más eficaces que otros.
Conclusiones
Los resultados sugieren que la evidencia actual que examina las intervenciones para aumentar la adherencia al tratamiento inmunosupresor es de calidad baja, lo que es atribuible a la variabilidad en el tipo de intervención administrada, el escaso número general de participantes que recibieron la intervención y la variación significativa en cómo se define y mide la adherencia a la medicación. Los datos existentes proporcionaron información que indicó los posibles beneficios de las intervenciones para aumentar la adherencia en términos de tomar la medicación y tomar la dosis correcta. No se identificaron efectos perjudiciales relacionados con la participación en la intervención. Existen 24 estudios, no completados o cuyos resultados finales no han sido todavía publicados, que no se incluyeron en esta revisión, por lo que una futura actualización de esta revisión podría mostrar mayor certeza en cuanto a si una intervención puede aumentar el cumplimiento del tratamiento inmunosupresor después de un trasplante de órgano sólido.
Las intervenciones para aumentar la adherencia a la toma y a la dosis del tratamiento inmunosupresor podrían ser eficaces; sin embargo, los resultados indican que la evidencia actual, que respalda las intervenciones para aumentar la adherencia al tratamiento inmunosupresor, es en general de calidad metodológica baja, atribuible a tamaños muestrales pequeños y a la heterogeneidad identificada para los tipos de intervenciones. Actualmente hay 24 estudios en curso o a la espera de ser evaluados (3248 participantes propuestos); por lo tanto, es posible que los resultados cambien con la inclusión de estos grandes estudios en curso en futuras actualizaciones.
El incumplimiento del tratamiento inmunosupresor es una preocupación importante tras un trasplante de órgano sólido, dada su asociación con el fracaso del injerto. La adherencia al tratamiento inmunosupresor es un comportamiento modificable del paciente, y han surgido diferentes enfoques para aumentar la adherencia, incluyendo intervenciones multicomponentes. Se ha realizado una exploración limitada de la efectividad de las intervenciones para aumentar la adherencia al tratamiento inmunosupresor.
Esta revisión tuvo como objetivo analizar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de intervenciones para aumentar la adherencia a los tratamientos inmunosupresores en receptores de trasplantes de órganos sólidos, incluidos los adultos y los niños con un trasplante de corazón, pulmón, riñón, hígado y páncreas.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 14 de octubre de 2021 mediante el contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios del registro se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, resúmenes de congresos, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasialeatorizados y ECA por conglomerados que examinaron intervenciones para aumentar la adherencia a los inmunosupresores después de un trasplante de órgano sólido (corazón, pulmón, riñón, hígado, páncreas). No hubo restricciones por idioma ni por tipo de publicación.
Dos autores revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de las entradas identificadas, evaluaron la calidad de los estudios y valoraron la calidad de la evidencia mediante el método GRADE. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta de Cochrane. La taxonomía ABC para medir la adherencia a la medicación proporcionó el marco de análisis, y los desenlaces principales fueron la iniciación de la medicación inmunosupresora, la implantación (adherencia a la toma, adherencia a la dosis, adherencia al horario, los descansos farmacológicos) y la persistencia. Los desenlaces secundarios fueron los marcadores indirectos de adherencia, que incluyen la adherencia autoinformada, los valores mínimos de concentración de la medicación inmunosupresora, el rechazo agudo del injerto, la pérdida del injerto, la muerte, el reingreso hospitalario y la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS). Cuando fue posible se realizó un metanálisis. Para el resto de resultados se realizó una síntesis narrativa.
Se incluyeron 40 estudios con 3896 participantes asignados al azar (3718 adultos y 178 adolescentes). Los estudios fueron heterogéneos en cuanto al tipo de intervención y los desenlaces evaluados. La mayoría de los estudios (80%) se realizaron en receptores de trasplante renal. Dos estudios examinaron a los receptores pediátricos de trasplantes de órganos sólidos. El riesgo de sesgo fue generalmente alto o incierto, lo que llevó a una menor certeza de los resultados. El inicio de la inmunosupresión no se midió en los estudios incluidos.
Hay evidencia incierta de una asociación entre las intervenciones de adherencia a la medicación inmunosupresora y la proporción de participantes clasificados como adherentes a la toma de medicación inmunosupresora (cuatro estudios, 445 participantes: razón de riesgos [RR] 1,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95 a 1,20; I² = 78%). Hubo una heterogeneidad muy marcada en los efectos del tratamiento entre los cuatro estudios que evaluaron la adherencia a la toma, lo que podría deberse a los diferentes tipos de intervenciones utilizadas. Hubo evidencia de un aumento de la adherencia a la dosis en el grupo de intervención (ocho estudios, 713 participantes: RR 1,14; IC del 95%: 1,03 a 1,26; I² = 61%). Hubo una heterogeneidad muy marcada en los efectos del tratamiento entre los ocho estudios que evaluaron la adherencia a la dosis, lo que podría deberse a los diferentes tipos de intervenciones utilizadas. No se sabe con certeza si una intervención para aumentar la adherencia a los inmunosupresores tiene un efecto sobre la adherencia al horario o los descansos farmacológicos. Hubo evidencia limitada de que una intervención para aumentar la adherencia a los inmunosupresores tuviera un efecto sobre la persistencia.
Hubo evidencia limitada de que una intervención para aumentar la adherencia a los inmunosupresores tuviera un efecto sobre los desenlaces secundarios. En el caso de la adherencia autoinformada, no se sabe si una intervención para aumentar la adherencia a la medicación inmunosupresora aumenta la proporción de participantes clasificados como médicamente adheridos al tratamiento inmunosupresor (nueve estudios, 755 participantes: RR 1,21; IC del 95%: 0,99 a 1,49, I² = 74%; evidencia de certeza muy baja). De manera similar, no se sabe si una intervención para aumentar la adherencia a la medicación inmunosupresora aumenta la puntuación media de adherencia en las medidas de adherencia autoinformadas (cinco estudios, 471 participantes: diferencia de medias estandarizada [DME] 0,65; IC del 95%: 0,31 a 1,60, I² = 96%; evidencia de certeza muy baja). Para los valores mínimos de concentración de los inmunosupresores, no se sabe si una intervención para aumentar la adherencia a la medicación inmunosupresora aumenta la proporción de participantes que alcanzan los valores mínimos de concentración de los inmunosupresores (cuatro estudios, 348 participantes: RR 0,98; IC del 95%: 0,68 a 1,40, I² = 40%; evidencia de certeza muy baja). No se sabe si una intervención para aumentar la adherencia a la medicación inmunosupresora podría reducir las hospitalizaciones (cinco estudios, 460 participantes: RR 0,67; IC del 95%: 0,44 a 1,02; I² = 64%; evidencia de certeza baja). Hubo efectos limitados y de certeza baja sobre los desenlaces de salud notificados por los pacientes, como la CdVRS. No hubo evidencia clara para determinar el efecto de las intervenciones sobre los desenlaces secundarios, incluidos el rechazo agudo del injerto, la pérdida del injerto y la muerte. No se notificaron efectos perjudiciales derivados de la participación en la intervención.
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