¿Por qué es importante esta revisión?
Los trastornos depresivos que persisten durante al menos dos años causan considerables problemas. Incluso después del tratamiento exitoso, reaparecen con frecuencia. Los tratamientos habituales son los fármacos antidepresivos y las psicoterapias (terapias de conversación), o una combinación de ambos. Los tratamientos a largo plazo deberían prevenir la recurrencia de los síntomas depresivos.
¿Quién estará interesado en esta revisión?
- Los pacientes con depresión persistente (duración mayor de dos años), los amigos, familiares y cuidadores.
- Los médicos generales, los psiquiatras, los psicólogos clínicos, los psicoterapeutas y los farmacéuticos.
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
En adultos con depresión persistente que mejoró con el tratamiento agudo (a corto plazo):
- ¿Recibir fármacos antidepresivos continuados, psicoterapia o una combinación de ambos es más efectivo para prevenir la recurrencia de la depresión en comparación con placebo (un tratamiento simulado) o la atención habitual?
- ¿Recibir fármacos antidepresivos continuados, psicoterapia o una combinación de ambos se acepta de igual manera que recibir placebo o atención habitual?
- ¿Un tratamiento es más efectivo o más aceptado que otro?
¿Qué estudios incluye la revisión?
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas y otras fuentes para encontrar todos los estudios relevantes realizados hasta septiembre de 2018. Los estudios tenían que comparar el tratamiento antidepresivo, la psicoterapia o una combinación de ambos entre sí, con placebo o con la atención habitual para prevenir la recurrencia de la depresión en adultos con diagnóstico de depresión persistente. Se incluyeron diez estudios con 840 participantes. Cinco estudios compararon fármacos antidepresivos con placebo.
Un estudio comparó las psicoterapias versus atención placebo/un control no específico. Un estudio comparó la psicoterapia con la medicación. Tres estudios compararon las psicoterapias y el tratamiento farmacológico combinados con los tratamientos farmacológicos solos. Un estudio comparó las psicoterapias y el tratamiento farmacológico combinados con las psicoterapias solas.
Dos estudios compararon dos antidepresivos diferentes entre sí.
En general, los estudios incluidos presentaron un riesgo de sesgo bajo a moderado.
¿Qué nos dice la evidencia de la revisión?
Según GRADE, hubo evidencia de calidad moderada de que los participantes que recibieron tratamiento farmacológico probablemente tuvieron menos recaídas/recurrencias y pueden haber tenido menos abandonos que los que tomaron placebo. El riesgo de retorno de la depresión en los participantes que recibieron placebo (en lugar de fármacos antidepresivos) fue del 34%. En comparación, los participantes que continuaron con fármacos antidepresivos tuvieron un riesgo menor para la recurrencia del 13%. El tratamiento continuado duró entre cuatro meses y dos años. Los antidepresivos fueron tan bien aceptados como el placebo. Sin embargo, como la mayoría de los estudios incluidos mostraron riesgo de sesgo y hubo algunos resultados inconsistentes entre los diferentes estudios, no fue posible establecer conclusiones con certeza acerca de si la farmacoterapia continuada o de mantenimiento (o ambas) es un tratamiento convincente para los pacientes con TDP. Además, como hay falta de estudios sobre los efectos a largo plazo de la medicación, no fue posible establecer recomendaciones sobre la duración necesaria del tratamiento farmacológico.
Los efectos beneficiosos de las psicoterapias o el tratamiento combinado aún son poco claros debido al número pequeño de estudios.
¿Qué debe suceder a continuación?
Esta revisión no puede aportar evidencia clara y de certeza con respecto a si los fármacos antidepresivos continuados (en comparación con las tabletas placebo) reducen el riesgo de depresión recurrente en adultos con depresión persistente. Sin embargo, solo se han realizado unos pocos estudios. Los estudios adicionales deben abordar en especial las psicoterapias y los tratamientos a largo plazo combinados.
En la actualidad no está claro si la farmacoterapia continuada o de mantenimiento (o ambas) con los agentes antidepresivos examinados es un tratamiento consistente para prevenir la recaída y la recurrencia en pacientes con TDP, debido al riesgo de sesgo moderado o alto, así como a la heterogeneidad clínica en los estudios analizados.
Para todas las otras comparaciones, el grupo de evidencia fue demasiado pequeño para establecer conclusiones finales, aunque la psicoterapia continuada o de mantenimiento podría ser más efectiva en comparación con ningún tratamiento. Se necesitan más ensayos de alta calidad de intervenciones psicológicas. Los estudios adicionales deben abordar de una manera más precisa la calidad de vida relacionada con la salud y los eventos adversos, así como evaluar los datos de seguimiento.
El trastorno depresivo persistente (TDP) se define como un trastorno depresivo en el que la enfermedad tiene una duración mínima de dos años, e incluye cuatro subgrupos diagnósticos (distimia, depresión grave crónica, depresión grave recurrente con remisión incompleta entre los episodios y depresión doble). Las formas persistentes de depresión representan una proporción apreciable de los trastornos depresivos, con una prevalencia durante toda la vida que varía del 3% al 6% en el mundo occidental. Evidencia cada vez mayor indica que el TDP responde bien a varias intervenciones agudas como las psicoterapias y los tratamientos farmacológicos combinados. No obstante, debido a las altas tasas de recaída y recurrencia de la depresión después de la respuesta al tratamiento agudo, el tratamiento continuado y de mantenimiento a largo plazo es de gran importancia. Hasta la fecha, no se ha realizado una síntesis de la evidencia disponible sobre los tratamientos continuados y mantenimiento de los TDP.
Evaluar los efectos de los tratamientos farmacológicos y las psicoterapias continuados y de mantenimiento (solos o combinados) para el trastorno depresivo persistente, comparados entre sí, con placebo (fármaco/atención placebo/tratamiento control no específico) y con el tratamiento habitual (TH). Los tratamientos continuados se definen como los tratamientos administrados a pacientes que en la actualidad están en remisión (la remisión se define como la disminución de los síntomas depresivos por debajo del nivel de caso) o a pacientes que previamente respondieron a un tratamiento antidepresivo. El tratamiento de mantenimiento se administra durante la recuperación (que se define como la remisión con una duración mayor de seis meses).
Se hicieron búsquedas en Ovid MEDLINE (1950- ), Embase (1974- ), PsycINFO (1967- ) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) hasta el 28 de septiembre 2018. También se realizó una búsqueda anterior de ECA en estas bases de datos a través del Registro Cochrane de Ensayos Controlados de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trial Register, CCMD-CTR) (hasta el 11 de diciembre 2015). Además, se realizaron búsquedas en los recursos de la literatura gris y en los registros internacionales de ensayos ClinicalTrials.gov y ICTRP hasta el 28 de septiembre de 2018. Se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con el primer autor de todos los estudios incluidos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y no aleatorizados (no ECA) de adultos con TDP formalmente diagnosticado que recibieron intervenciones farmacológicas, psicológicas, o continuadas y de mantenimiento combinadas.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios y extrajeron y analizaron los datos. El resultado primario de eficacia fue la tasa de recaída/recurrencia de la depresión. El resultado primario de aceptación fue los abandonos debido a cualquier razón diferente de la recaída/la recurrencia. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios con los riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%.
En esta revisión se incluyeron diez estudios (siete ECA, tres no ECA) con 840 participantes, de los cuales cinco investigaron tratamientos continuados y cinco investigaron tratamientos de mantenimiento. En general, los estudios incluidos presentaron un riesgo de sesgo bajo a moderado. Para los tres no ECA, el origen más frecuente del riesgo de sesgo fue la selección de los resultados informados. Para los siete ECA, el origen más frecuente del riesgo de sesgo fue la falta de cegamiento de la evaluación del resultado y otros sesgos (en especial conflictos de intereses debido al patrocinio de compañías farmacéuticas).
Tratamientos farmacológicos continuados y de mantenimiento
La comparación más frecuente fue fármacos antidepresivos versus tabletas placebo (cinco estudios). Los participantes que tomaron fármacos antidepresivos tuvieron probablemente menos probabilidades de tener una recaída o presentar un episodio de recurrencia en comparación con los participantes en el grupo placebo al final de la intervención (13,9% versus 33,8%, RR 0,41; IC del 95%: 0,21 a 0,79; participantes = 383; estudios = 4; I² = 54%; evidencia de calidad moderada). Las tasas de abandonos generales pueden ser similares entre los participantes en los grupos medicación y placebo (23,0% versus 25,5%, RR 0,90; IC del 95%: 0,39 a 2,11; ECA = 4; participantes = 386; I² = 64%; evidencia de baja calidad). Sin embargo, los análisis de sensibilidad mostraron que el resultado primario (tasa de recaída/recurrencia) no mostró evidencia de diferencias entre los grupos cuando solo se incluyeron los estudios con bajo riesgo de sesgo.
Ninguno de los estudios comparó los tratamientos farmacológicos o las psicoterapias versus el TH.
Psicoterapias continuadas y de mantenimiento
Un estudio comparó las psicoterapias versus atención placebo/un control no específico. Un estudio comparó la psicoterapia con la medicación. Los resultados de los estudios que incluyeron la psicoterapia podrían indicar que la psicoterapia continuada o de mantenimiento puede ser una intervención útil en comparación con ningún tratamiento o los fármacos antidepresivos. Sin embargo, el grupo de evidencia para estas comparaciones fue demasiado pequeño y poco claro para establecer conclusiones de alta calidad.
Terapias combinadas de continuación y mantenimiento psicológico y farmacológico
Tres estudios compararon las psicoterapias y el tratamiento farmacológico combinados con los tratamientos farmacológicos solos. Un estudio comparó las psicoterapias y el tratamiento farmacológico combinados con las psicoterapias solas. Sin embargo, el grupo de evidencia para estas comparaciones fue demasiado pequeño y poco claro para establecer conclusiones de alta calidad
Comparación de diferentes fármacos antidepresivos
Dos estudios informaron datos sobre la comparación directa de dos antidepresivos. Sin embargo, el grupo de evidencia para esta comparación fue demasiado pequeño y poco claro para establecer conclusiones de alta calidad.
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