Pregunta de la revisión
Evaluar la seguridad y la utilidad de realizar un cribado sistemático con histeroscopia para los resultados reproductivos de las pacientes que tratan de concebir espontáneamente y las sometidas a fecundación in vitro (FIV).
Antecedentes
En mujeres que presentan dificultades no explicadas para lograr un embarazo o las que buscan un tratamiento de fertilidad avanzado, como la inseminación intrauterina o la FIV, se ha indicado que la histeroscopia (visualización del interior del útero mediante un telescopio) puede ayudar a lograr los resultados buscados. Con la ecografía sistemática durante el examen médico se pueden pasar por alto anomalías más pequeñas en el interior del útero, que pueden detectarse y tratarse simultáneamente con una histeroscopia. También puede aumentar el éxito si se facilita la transferencia del embrión o la inseminación posterior, al ensanchar el cuello del útero (dilatación cervical) o debido a un efecto de raspado sobre el endometrio (revestimiento del útero), que puede ayudar a mejorar la implantación del embrión (adherencia al revestimiento uterino).
Características de los estudios
Para las pacientes que desean lograr un embarazo espontáneamente se encontró un ensayo (200 mujeres). Para las pacientes sometidas a FIV se incluyeron diez ensayos (3750 mujeres). Todos los ensayos evaluaron los efectos del cribado sistemático con histeroscopia en comparación con ninguna histeroscopia. La evidencia está actualizada hasta septiembre 2018.
Resultados clave
En las pacientes que deseaban lograr un embarazo espontáneamente, la histeroscopia se asoció con una posibilidad mayor de embarazo en curso y clínico en un estudio de riesgo de sesgo alto. El ensayo no informó de eventos adversos después de la histeroscopia. La tasa de abortos espontáneos fue más alta después de la histeroscopia.
En las pacientes sometidas a FIV, los estudios incluidos indicaron que el cribado sistemático con histeroscopia inicial mejoró la posibilidad de un embarazo clínico o de un nacido vivo. Sin embargo, los eventos adversos después de la histeroscopia se informaron de modo deficiente, por lo que no fue posible evaluar la seguridad de esta intervención. Para las pacientes en un consultorio característico con una tasa de nacidos vivos del 22%, se esperaría que el cribado sistemático con histeroscopia diera lugar a una tasa de nacidos vivos entre el 25% y el 32%. No aumentó el riesgo de aborto espontáneo después de la histeroscopia.
No se encontraron ensayos de pacientes que desearan someterse a inseminación intrauterina.
Calidad de las pruebas
Hubo evidencia de calidad muy baja de un estudio en pacientes que intentaban lograr un embarazo espontáneamente.
Hubo evidencia de calidad baja de que el cribado sistemático con histeroscopia antes de la FIV podría aumentar la posibilidad de embarazo clínico o de nacidos vivos, y evidencia de calidad muy baja acerca de los eventos adversos después de la histeroscopia. La certeza de la evidencia se redujo debido al riesgo de sesgo y la heterogeneidad estadística.
Actualmente no existe evidencia de calidad alta para apoyar el uso sistemático de la histeroscopia como método de cribado en la población general de pacientes con subfertilidad, con ecografía o histerosalpingografía normal en el examen médico básico de fertilidad, para mejorar las tasas de éxito reproductivo.
En las pacientes sometidas a FIV, evidencia de calidad baja, incluidos todos los estudios que informaron de estos resultados, indica que el cribado sistemático con histeroscopia antes de la FIV puede aumentar las tasas de embarazo clínico y de nacidos vivos. Sin embargo, los resultados agrupados de los únicos dos ensayos con un riesgo de sesgo bajo no mostraron efectos beneficiosos con el cribado sistemático con histeroscopia antes de la FIV.
Como los estudios que mostraron un efecto son los que tuvieron una ocultación incierta de la asignación, no se conoce si el cribado sistemático con histeroscopia aumenta los nacidos vivos y el embarazo clínico, ya sea para todas las mujeres, o para las que tuvieron dos o más intentos fallidos de FIV. No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca de la seguridad del cribado sistemático con histeroscopia.
El cribado sistemático con histeroscopia en pacientes con infertilidad no explicada, o antes de la inseminación intrauterina (IIU) o la fecundación in vitro (FIV), puede descubrir alguna patología intrauterina que no puede ser detectada mediante la ecografía transvaginal habitual. La histeroscopia (con fines meramente diagnósticos o terapéuticos) puede mejorar los resultados reproductivos.
Evaluar la efectividad y la seguridad del cribado sistemático con histeroscopia en pacientes con subfertilidad sometidas a evaluación por infertilidad, y en pacientes con subfertilidad sometidas a IIU o FIV.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL CRSO, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (septiembre de 2018). Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes y búsquedas manuales en actas de congresos relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados que compararon el cribado sistemático con histeroscopia versus ninguna intervención en pacientes con subfertilidad que deseaban concebir espontáneamente, o antes de someterse a una IIU o una FIV.
Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados primarios fueron la tasa de nacidos vivos y las complicaciones después de la histeroscopia. Los datos se analizaron mediante el riesgo relativo (RR) y el modelo de efectos fijos. La calidad general de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se recuperaron 11 estudios. Se incluyó un ensayo que evaluó el cribado sistemático con histeroscopia versus ninguna histeroscopia en pacientes con subfertilidad no explicada que trataban de concebir espontáneamente. No se conoce si la tasa de embarazos en curso mejora después del cribado sistemático con histeroscopia en las pacientes con al menos dos años de subfertilidad no explicada (RR 4,30; IC del 95%: 2,29 a 8,07; un ECA; 200 participantes; evidencia de calidad muy baja). Para un consultorio típico, con una tasa de embarazo en curso de 10% sin histeroscopia, se esperaría que el cribado sistemático con histeroscopia dé lugar a una tasa de embarazo en curso de entre el 23% y el 81%. El estudio incluido no informó sobre eventos adversos en los brazos de tratamiento. No se conoce si la tasa de embarazo en curso mejora después del cribado con histeroscopia en las pacientes con al menos dos años de subfertilidad no explicada (RR 3,80; IC del 95%: 2,31 a 6,24; un ECA; 200 participantes; evidencia de calidad muy baja), o si aumenta la tasa de aborto espontáneo (RR 2,80; IC del 95%: 1,05 a 7,48; un ECA; 200 participantes; evidencia de calidad muy baja).
Se incluyeron diez ensayos con 1836 pacientes sometidas a cribado sistemático con histeroscopia y 1914 que no fueron sometidas a histeroscopia antes de la FIV. Las limitaciones principales en la calidad de la evidencia fueron el informe inadecuado de los métodos de estudio y la alta heterogeneidad estadística. Ocho de los diez ensayos presentaron riesgo de sesgo incierto para la ocultación de la asignación.
El cribado sistemático con histeroscopia antes de la FIV podría aumentar la tasa de nacidos vivos (RR 1,26; IC del 95%: 1,11 a 1,43; seis ECA, 2745 participantes; I² = 69%; evidencia de calidad baja). Para un consultorio típico, con una tasa de nacidos vivos del 22%, se esperaría que el cribado sistemático con histeroscopia dé lugar a una tasa de nacidos vivos entre el 25% y el 32%. Sin embargo, el análisis de sensibilidad mediante el agrupamiento de los resultados de los ensayos con riesgo bajo de sesgo no mostró un aumento de la tasa de nacidos vivos después del cribado sistemático con histeroscopia (RR 0,99; IC del 95%: 0,82 a 1,18; dos ECA; 1452 participantes; I² = 0%).
Solo cuatro ensayos informaron sobre complicaciones después de la histeroscopia, y tres no registraron eventos en los grupos. No se conoce si el cribado sistemático con histeroscopia se asocia con más eventos adversos (odds ratio de Peto 7,47; IC del 95%: 0,15 a 376,42; cuatro ECA, 1872 participantes; I² = no aplicable; evidencia de calidad muy baja).
El cribado sistemático con histeroscopia antes de la FIV podría aumentar la tasa de embarazo clínico (RR 1,32; IC del 95%: 1,20 a 1,45; diez ECA; 3750 participantes; I² = 49%; evidencia de calidad baja). Para un consultorio típico, con una tasa de embarazo clínico del 28%, se esperaría que el cribado sistemático con histeroscopia dé lugar a una tasa de embarazo clínico entre el 33% y el 40%.
Puede haber poca o ninguna diferencia en la tasa de aborto espontáneo después de la detección sistemática con histeroscopia (RR 1,01; IC del 95%: 0,67 a 1,50; tres ECA; 1669 participantes; I² = 0%; evidencia de calidad baja).
No se encontraron ensayos que compararan el cribado sistemático con histeroscopia versus ninguna histeroscopia antes de la IIU.
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