Pregunta de la revisión
Esta revisión investigó los efectos positivos y negativos del metilfenidato y los comparó con placebo o con otros medicamentos en adultos diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Se centró especialmente en los efectos sobre la funcionalidad diaria, como el número de días que la persona se ausenta del trabajo, y los efectos sobre los síntomas del TDAH y la calidad de vida evaluados por los propios pacientes, y también por un médico o un investigador.
Antecedentes
El TDAH es un diagnóstico psiquiátrico que se caracteriza por dificultades de concentración, hiperactividad y comportamiento impulsivo, que suelen afectar la vida social, la capacidad de rendir en el trabajo y las relaciones personales. Cada vez son más los adultos a los que se les diagnostica el TDAH y reciben medicamentos. El tratamiento del TDAH debe consistir en una serie de enfoques diferentes, como la psicoterapia, las intervenciones sociales, otros tipos de tratamientos no médicos y los medicamentos. El metilfenidato y la anfetamina son los medicamentos de primera elección recomendados para el TDAH. El metilfenidato es un medicamento que aumenta la actividad del sistema nervioso central (SNC). Esta revisión se centra en el metilfenidato administrado en pastillas que sólo hay que tomar una o dos veces al día, la llamada "formulación de liberación prolongada". El metilfenidato se ha analizado en muchos ensayos clínicos en adultos con TDAH, pero los efectos positivos y negativos en general no parecen estar claros, debido a las preocupaciones sobre cómo se diseñaron estos ensayos y cómo se informó sobre los resultados. El metilfenidato también se utiliza en niños y adolescentes con TDAH.
Características de los estudios
La búsqueda está actualizada hasta febrero de 2021. Se encontraron 24 estudios (5066 participantes) con diagnóstico de TDAH y también se identificó un estudio en curso. En cada estudio se dividió a los participantes en dos grupos; un grupo recibió metilfenidato de liberación prolongada y el otro recibió un placebo, también conocido como "píldora de azúcar". Dos ensayos también incluyeron otro medicamento para el TDAH como un tercer grupo. La mediana de la edad (es decir, la mediana de la edad de una lista de todas las edades ordenadas de menor a mayor) de los participantes fue 36 años. Los estudios se realizaron principalmente en Europa y Norteamérica en pacientes ambulatorios, lo que significa que los participantes no fueron hospitalizados durante los ensayos. Los estudios duraron unas ocho semanas. La mitad de los ensayos fueron patrocinados por empresas que a su vez venden los medicamentos, lo que puede haber afectado la forma en que se diseñaron estos ensayos.
Resultados clave
En comparación con placebo, el metilfenidato en forma de pastilla de liberación prolongada redujo la gravedad de los síntomas del TDAH cuando fueron calificados por los participantes, los investigadores y los familiares o cónyuges. El metilfenidato no redujo el número de días de ausencia del trabajo, y el efecto sobre la calidad de vida calificada por los participantes fue pequeño. Los ensayos no encontraron un aumento en el riesgo de efectos perjudiciales graves, pero el metilfenidato aumentó el riesgo general de presentar algún efecto perjudicial.
Calidad de la evidencia
La certeza de la evidencia se consideró "muy baja", lo que significa que aún no está claro si los efectos positivos del metilfenidato superan los efectos negativos. Todos los estudios tuvieron un alto riesgo de verse afectados por diferentes fuentes de sesgo en la forma en que fueron diseñados y realizados, lo que podría afectar (sesgar) los resultados. En consecuencia, los efectos positivos y negativos del metilfenidato proporcionados en los ensayos no son fiables, y podrían cambiar de forma importante si se realizan nuevos ensayos. También se sabe poco de los efectos a largo plazo del metilfenidato, que se suele tomar durante años, ya que la mayoría de los ensayos duraron unas ocho semanas, y sólo uno duró 52 semanas.
Se identificaron varios problemas en los ensayos; por ejemplo, a menudo no se permitió participar a las personas que tenían otros diagnósticos psiquiátricos además del TDAH, aunque las personas con TDAH suelen tener múltiples diagnósticos psiquiátricos, como ansiedad y depresión. Esto limita la utilidad de los ensayos para grupos importantes de adultos con TDAH. Además, a menudo sólo se permitió participar a personas que habían tomado previamente metilfenidato, o medicamentos similares, con buenos resultados. Esto significa que los estudios podrían subestimar la gravedad y el número de personas que experimentan problemas al tomar los medicamentos. Por lo tanto, para obtener estimaciones más fiables de los efectos positivos y negativos del metilfenidato, parece necesario realizar nuevos ensayos clínicos, que no presenten problemas señalados en esta revisión.
Se encontró evidencia de certeza muy baja de que el metilfenidato de liberación prolongada comparado con placebo mejoró los síntomas del TDAH (efectos pequeños a moderados) medidos en escalas de calificación notificadas por los participantes, los investigadores y los pares, como los familiares. El metilfenidato no tuvo efectos sobre los "días de ausencia al trabajo" ni los eventos adversos graves, el efecto sobre la calidad de vida fue pequeño y aumentó el riesgo de varios efectos adversos. La certeza de la evidencia se consideró "muy baja" para todos los desenlaces, debido al alto riesgo de sesgo, la corta duración de los ensayos y las limitaciones para la generalizabilidad de los resultados. Por lo tanto, los efectos beneficiosos y perjudiciales del metilfenidato de liberación prolongada todavía no están claros.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un diagnóstico psiquiátrico cada vez más utilizado en adultos. El tratamiento farmacológico de primera línea recomendado son los estimulantes del sistema nervioso central (SNC), como el metilfenidato, pero sigue habiendo incertidumbre sobre sus efectos beneficiosos y perjudiciales.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las formulaciones de liberación prolongada de metilfenidato en adultos diagnosticados con TDAH.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras nueve bases de datos y cuatro registros de ensayos clínicos hasta febrero de 2021. Se realizaron búsquedas en 12 bases de datos sobre regulación de medicamentos para obtener datos de ensayos clínicos hasta el 13 de mayo de 2020. Además, se cruzaron todas las referencias de los ensayos disponibles, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias, se buscó en las bases de datos de las compañías farmacéuticas y se estableció contacto con autores de ensayos.
Ensayos aleatorizados, doble ciego y de grupos paralelos que compararan formulaciones de metilfenidato de liberación prolongada a cualquier dosis versus placebo y otros fármacos para el TDAH en adultos diagnosticados con TDAH.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los desenlaces dicotómicos se evaluaron como razones de riesgos (RR) y las escalas de calificación y los desenlaces continuos como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME). Se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para evaluar los riesgos de sesgo y GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Se realizaron metanálisis de los datos mediante un modelo de efectos aleatorios. Se evaluaron tres características del diseño que pueden perjudicar la "generalizabilidad" de los resultados del ensayo: la exclusión de los participantes con comorbilidades psiquiátricas; la selección de pacientes que responden al tratamiento basada en la experiencia previa con estimulantes del SNC; y el riesgo de efectos de abstinencia. Los desenlaces principales predeterminados de esta revisión fueron los desenlaces funcionales, los síntomas de TDAH autoevaluados y los eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios de esta revisión incluyeron la calidad de vida, los síntomas del TDAH calificados por los investigadores y por pares como los familiares, las variables cardiovasculares, los eventos adversos psiquiátricos graves y otros eventos adversos.
Se incluyeron 24 ensayos (5066 participantes), de los cuales 21 informaron datos de desenlaces para esta revisión. También se identificó un estudio en curso. Se incluyeron documentos de seis agencias reguladoras de medicamentos que abarcan ocho ensayos. Veintiún ensayos tenían un contexto ambulatorio y tres se realizaron en prisiones. Se realizaron principalmente en América del Norte y Europa. La mediana de la edad de los participantes fue 36 años. Doce ensayos (76% de los participantes) fueron patrocinados por la industria, cuatro (14% de los participantes) fueron financiados públicamente con la participación de la industria, siete (10% de los participantes) fueron financiados públicamente, y uno tuvo una financiación que no estuvo clara. La mediana de la duración de los ensayos fue ocho semanas. Un ensayo se consideró con riesgo general de sesgo incierto y 20 ensayos se consideraron con riesgo general de sesgo alto, principalmente debido al cegamiento incierto de los participantes y los investigadores, al sesgo de desgaste y al informe selectivo de los desenlaces. Todos los ensayos presentaron deficiencias en al menos una de las tres características de diseño relacionadas con la "generalizabilidad"; por ejemplo, excluyeron a los participantes con comorbilidades psiquiátricas como la depresión o la ansiedad, o sólo incluyeron a los participantes con una respuesta positiva previa al metilfenidato o a fármacos similares. Lo anterior podría limitar la utilidad de los ensayos para la práctica clínica, ya que podrían sobrestimar los efectos beneficiosos y subestimar los efectos perjudiciales.
Metilfenidato de liberación prolongada versus placebo (hasta 26 semanas)
Para los desenlaces principales se encontró evidencia de certeza muy baja de que el metilfenidato no tuvo efectos sobre los "días de ausencia al trabajo" a las 13 semanas de seguimiento (diferencia de medias [DM] -0,15 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,11 a 1,81; un ensayo, 409 participantes) o sobre los eventos adversos graves (razón de riesgos [RR] 1,43; IC del 95%: 0,85 a 2,43; 14 ensayos, 4078 participantes), mientras que el metilfenidato mejoró los síntomas de TDAH autoevaluados (efecto pequeño a moderado; DME -0,37; IC del 95%: -0,43 a -0,30; 16 ensayos, 3799 participantes). Para los desenlaces secundarios se encontró evidencia de certeza muy baja de que el metilfenidato mejoró la calidad de vida autoevaluada (efecto pequeño; DME -0,15; IC del 95%: -0,25 a -0,05; seis ensayos, 1888 participantes), los síntomas de TDAH calificados por el investigador (efecto pequeño a moderado; DME -0,42; IC del 95%: -0,49 a -0.36; 18 ensayos, 4183 participantes), los síntomas de TDAH calificados por pares como miembros de la familia (efecto pequeño a moderado; DME -0,31; IC del 95%: -0,48 a -0,14; tres ensayos, 1005 participantes), y aumentó el riesgo de presentar cualquier evento adverso (RR 1,27; IC del 95%: 1,19 a 1,37; 14 ensayos, 4214 participantes). La certeza de la evidencia se consideró "muy baja" para todos los desenlaces, principalmente debido al alto riesgo de sesgo y a las "medidas indirectas de la evidencia". Un ensayo (419 participantes) tuvo un seguimiento de 52 semanas y dos ensayos (314 participantes) incluyeron comparadores activos, por lo que la evidencia comparativa y a largo plazo es limitada.
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