Pregunta de la revisión
En personas con hipotensión ortostática, ¿la fludrocortisona previene o reduce la caída sintomática de la presión arterial que se produce con los cambios de posición (por ejemplo, de estar sentado a estar de pie) y tiene efectos no deseados?
Antecedentes
La hipotensión ortostática, o postural, es una afección en la que la presión arterial desciende al pasar de una posición sentada o tumbada a una posición de pie. La hipotensión postural sintomática regular y reproducible es una respuesta corporal anormal.
La hipotensión ortostática se puede deber a que el corazón no suministra suficiente sangre al cerebro tras un cambio de posición. También se puede derivar de una respuesta deficiente de los vasos sanguíneos a un cambio de posición, para lo cual existen muchas causas. Los medicamentos, la deshidratación, la salud física deficiente y la edad contribuyen al problema. Es más frecuente entre los mayores de 65 años y aumenta con la edad.
Los síntomas incluyen mareos, aturdimiento y sensación de desmayo. Algunas personas tienen molestias más generales como debilidad, fatiga, dolor de cabeza, visión borrosa, problemas para pensar, flexión de las piernas, dolor de cuello, dificultad para respirar o dolor en el pecho. Algunos episodios de hipotensión postural provocan un desmayo, una caída o un "apagón". Los síntomas disminuyen cuando la presión arterial vuelve a ser normal, habitualmente cuando la persona se sienta, se tumba o, en ocasiones, se cae.
El acetato de fludrocortisona es un esteroide artificial que aumenta el volumen sanguíneo y mejora la capacidad de los vasos sanguíneos para responder a los cambios de posición. La fludrocortisona se toma por vía oral. También se ha asociado con presión arterial elevada, hinchazón, insuficiencia cardíaca congestiva, bajo nivel de potasio (una sal de la sangre), dolor de cabeza, insomnio y aumento de la sudoración. Otros medicamentos habituales para la hipotensión postural son la midodrina y la droxidopa.
Debido a que la hipotensión postural es el resultado de muchas enfermedades y afecciones subyacentes, es importante comprender el efecto de la fludrocortisona en función de la causa física subyacente (acción de bombeo del corazón o reacción de los vasos sanguíneos), por otra enfermedad subyacente (enfermedad de Parkinson, diabetes, etc.) y por la edad. De esta manera, se puede entender mejor si para los diferentes grupos de personas será de ayuda o les perjudicará el uso de este medicamento.
Se revisó toda la evidencia sobre los efectos del uso de la fludrocortisona en personas con hipotensión ortostática.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 11 de noviembre de 2019.
Características de los estudios
Tras una revisión exhaustiva de la literatura científica, se incluyeron 13 estudios con 513 participantes. Solo tres estudios utilizaron el diseño de investigación más riguroso (ensayo controlado aleatorizado [ECA]). Además, dos ensayos no aleatorizados completaron las carencias en la evidencia. Los estudios aleatorizados fueron pequeños (un total de 28) y de corta duración (tres semanas o menos). Los estudios aleatorizados determinaron que la fludrocortisona redujo la caída de la presión arterial en comparación con el placebo (un medicamento inactivo) en personas con neuropatía diabética grave, y en comparación con un medicamento llamado piridostigmina cuando se utilizaba en personas con enfermedad de Parkinson. Entre las personas con la enfermedad de Parkinson, los síntomas ortostáticos generales no cambiaron cuando se comparó la fludrocortisona con la piridostigmina, pero los síntomas se redujeron con la fludrocortisona y con la domperidona (un medicamento alternativo) cuando se compararon. Los efectos secundarios observados en estos estudios fueron mínimos.
Fuentes de financiación de los estudios
De los cinco estudios que ofrecieron la mejor evidencia disponible, dos fueron financiados, al menos parcialmente, por fundaciones de investigación (como la Dysautonomia Foundation), en uno los comprimidos de fludrocortisona fueron proporcionados por la empresa farmacéutica, y dos no informaron sobre la financiación.
Resultados clave y certeza de la evidencia
Debido a las considerables limitaciones de la evidencia disponible, no se pueden establecer conclusiones firmes sobre el uso de la fludrocortisona para la hipotensión ortostática en personas con diabetes o enfermedad de Parkinson. La evidencia disponible sobre la caída de la presión arterial, los síntomas ortostáticos y los episodios adversos en personas con diabetes o enfermedad de Parkinson fue de certeza muy baja. Aún se necesita más y mejor información sobre el uso a largo plazo y sobre los efectos de esta medicación entre las personas con otras enfermedades además de la enfermedad de Parkinson y la diabetes.
La evidencia es muy incierta sobre los efectos de la fludrocortisona en la presión arterial, los síntomas ortostáticos o los eventos adversos en personas con hipotensión ortostática y diabetes o enfermedad de Parkinson. Falta información sobre el tratamiento a largo plazo y el tratamiento de la hipotensión ortostática en otras etapas de la enfermedad. Es necesario estandarizar los informes de los desenlaces y las mediciones de la presión arterial en la hipotensión ortostática.
La hipotensión ortostática es una caída excesiva de la presión arterial (PA) al estar de pie, y es el resultado de una disminución del gasto cardíaco o de mecanismos vasoconstrictores defectuosos o inadecuados. La fludrocortisona es un mineralocorticoide que aumenta el volumen sanguíneo y la presión arterial. La fludrocortisona se considera el tratamiento farmacológico de primera o segunda línea para la hipotensión ortostática, junto con medidas mecánicas y posicionales como el aumento de la ingesta de líquidos y sal y los métodos de compresión venosa. Sin embargo, no se han realizado revisiones Cochrane sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de este fármaco para esta afección.
Identificar y evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la fludrocortisona para la hipotensión ortostática.
Se buscó en las siguientes bases de datos el 11 de noviembre de 2019: Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos.
Se incluyeron todos los estudios que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la fludrocortisona en comparación con placebo, otro fármaco para la hipotensión ortostática o estudios sin comparadores, incluidos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorizados y los estudios observacionales. Se incluyeron estudios en personas con hipotensión ortostática debida a una neuropatía periférica crónica, una neuropatía autonómica central o una insuficiencia autonómica por otras causas, pero no la hipotensión ortostática inducida por fármacos o la hipotensión ortostática por depleción aguda de volumen o pérdida de sangre.
Para la mayor parte de la revisión se utilizaron los procedimientos metodológicos de Cochrane. Se desarrolló y utilizó una herramienta para priorizar los estudios observacionales que ofrecían la mejor evidencia disponible cuando hubo algunas carencias en la evidencia de los ECA. La certeza de la evidencia de la fludrocortisona versus placebo se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron 13 estudios con 513 participantes, incluidos tres ECA cruzados (cross-over) y diez estudios observacionales (tres estudios de cohortes, seis series de casos y un estudio de casos y controles). Los ECA incluidos fueron pequeños (un total de 28 participantes en los ECA), de corta duración (dos a tres semanas), solo examinaron la fludrocortisona para la hipotensión ortostática en personas con dos afecciones (diabetes y enfermedad de Parkinson), y tuvieron un riesgo de sesgo variable (dos tuvieron un riesgo de sesgo incierto y uno tuvo un riesgo de sesgo bajo). La heterogeneidad de las poblaciones participantes, los comparadores y los métodos de evaluación de los resultados impidió realizar metanálisis de los ECA.
Se encontró evidencia de certeza muy baja sobre los efectos de la fludrocortisona versus placebo en la disminución de la PA en personas con diabetes (-26 mmHg versus -39 mmHg sistólica; -7 mmHg versus -11 mmHg diastólica; un estudio cruzado, seis participantes). En las personas con enfermedad de Parkinson se encontró evidencia de certeza muy baja sobre los efectos de la fludrocortisona en la disminución de la PA en comparación con la piridostigmina (-14 mmHg versus -22,1 mmHg diastólica; p = 0,036; un estudio cruzado, nueve participantes) y la domperidona (ningún cambio después del tratamiento en los grupos; un estudio cruzado, 13 participantes).
Para los síntomas ortostáticos se encontró evidencia de certeza muy baja de la fludrocortisona versus placebo en personas con diabetes (cuatro de cinco participantes analizados tuvieron mejorías en los síntomas ortostáticos, un estudio cruzado, seis participantes), de la fludrocortisona versus la piridostigmina en personas con enfermedad de Parkinson (síntomas ortostáticos sin cambios; un estudio cruzado, nueve participantes) o de la fludrocortisona versus la domperidona (mejoría en seis con ambas intervenciones en la Composite Autonomic Symptom Scale-Orthostatic Domain [COMPASS-OD]; un estudio cruzado, 13 participantes). La evidencia sobre los eventos adversos también fue de certeza muy baja en ambas poblaciones, pero los efectos secundarios indicados fueron mínimos.
Los estudios observacionales completaron algunas carencias en la evidencia al examinar los efectos en grupos más grandes de participantes, con afecciones más diversas y durante períodos más prolongados. Un estudio de cohortes (341 personas estudiadas retrospectivamente) determinó que la fludrocortisona podría no ser perjudicial a largo plazo para la disautonomía familiar. Sin embargo, no está claro si lo anterior se traduce en una mejoría a largo plazo en el descenso de la PA o en una mejoría significativa de los síntomas ortostáticos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.