¿Qué es la enfermedad de Crohn?
La enfermedad de Crohn (EC) es una afección inflamatoria que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Los pacientes pueden experimentar una amplia gama de síntomas relacionados con su enfermedad, que incluyen: dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y fiebre. Los pacientes suelen tener períodos en los que la enfermedad es más activa (en otras palabras, cuando experimentan síntomas), alternados con períodos en los que la enfermedad es inactiva (es decir, sin síntomas de la EC). Cuando la EC está inactiva se dice que está en remisión. El tratamiento con medicamentos puede controlar la inflamación en el tracto gastrointestinal, para lograr el control a largo plazo de la actividad de la enfermedad.
¿Qué es el adalimumab?
El adalimumab es un fármaco biológico que bloquea el desarrollo de la inflamación en el tracto gastrointestinal. Pertenece a una clase de fármacos conocidos como antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α, por sus siglas en inglés). Este medicamento se utiliza en pacientes con EC para reducir la inflamación en el tracto gastrointestinal o para evitar que se desarrolle dicha inflamación.
¿Cuál es la finalidad de este estudio?
El propósito de este estudio fue determinar si el adalimumab es un medicamento efectivo para el mantenimiento de la remisión en pacientes con EC inactiva, y si está asociado con algún efecto secundario o perjudicial.
¿Cómo se realizó este estudio?
Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía actual para determinar si el tratamiento con adalimumab es efectivo para el mantenimiento de la remisión en la EC. Se realizaron búsquedas electrónicas en varias bases de datos el 15 de abril 2019 y se seleccionaron los estudios que cumplían con los criterios de inclusión para su evaluación posterior. Se realizaron análisis estadísticos para determinar si el adalimumab proporciona un beneficio general para el mantenimiento de la remisión en la EC.
¿Cuáles fueron los resultados?
Se incluyeron seis estudios (1158 pacientes). Los pacientes presentaban EC de moderada a grave que se encontraba en remisión clínica. Cuatro estudios (1012 pacientes) compararon el adalimumab con placebo (un medicamento falso). Dos estudios (70 pacientes) compararon el adalimumab con la medicación activa (azatioprina o mesalamina y 6-mercaptopurina) en pacientes que fueron sometidos a una cirugía para la EC antes de su inscripción en el estudio.
Los pacientes que recibieron adalimumab tuvieron más probabilidades de mantener la remisión clínica (sin síntomas de EC) y la remisión endoscópica (sin inflamación en el tracto gastrointestinal) que los que recibieron placebo (el fármaco falso). Lo anterior también se aplicó a los pacientes que habían sido tratados anteriormente con otros medicamentos del tipo TNF-α (por ejemplo, infliximab). La certeza general de la evidencia en cuanto a estos resultados varió de moderada a alta. No se observó un aumento de la tasa de efectos secundarios en los participantes que recibieron adalimumab en comparación con los que recibieron placebo. Los efectos secundarios más comunes incluyeron dolor de cabeza, fatiga e infecciones, tanto de las vías urinarias como de las vías respiratorias superiores.
En dos estudios pequeños se examinaron grupos de pacientes que recientemente habían sido sometidos a una cirugía en las que se les extirpó un área del intestino que presentaba estrechamiento. A estos pacientes se les administró adalimumab o azatioprina (un fármaco inmunosupresor), mesalamina (un fármaco antiinflamatorio) o 6-mercaptopurina (un fármaco inmunosupresor) dentro de los 45 días posteriores a la cirugía, para confirmar si estos fármacos ayudaban a prolongar la remisión después de la cirugía. En general, el adalimumab pareció tener más probabilidades de mantener la remisión que la azatioprina, la mesalamina o la 6-mercaptopurina. Sin embargo, se trataba de estudios pequeños con evidencia de certeza muy baja. Estos dos estudios no informaron sobre los efectos secundarios.
¿Cuáles son las conclusiones de este estudio?
El adalimumab es un tratamiento efectivo para mantener la remisión clínica en pacientes con EC inactiva. El adalimumab también es efectivo en pacientes que han sido tratados anteriormente con otros medicamentos del tipo TNF-α. No se conoce el efecto del adalimumab en el entorno posquirúrgico. Se necesita más investigación en pacientes sometidos a una cirugía intestinal para la EC, para determinar mejor los planes de tratamiento después de sus operaciones. Las investigaciones futuras deben seguir explorando los factores que influyen en la selección biológica inicial y posterior de los pacientes con EC de moderada a grave. Se necesitan estudios que comparen el adalimumab con otros medicamentos activos, para ayudar a decidir sobre el mejor tratamiento de mantenimiento para la EC.
El adalimumab es un tratamiento efectivo para el mantenimiento de la remisión clínica en pacientes con EC inactiva. El adalimumab también es efectivo en los pacientes que fueron tratados anteriormente con antagonistas del TNF-α. No se conoce el efecto del adalimumab en el entorno posquirúrgico. Se necesita investigación adicional en pacientes sometidos a una cirugía intestinal reciente para la EC para determinar mejor los planes de tratamiento después de la cirugía. Las investigaciones futuras deben seguir explorando los factores que influyen en la selección biológica inicial y posterior de los pacientes con EC de moderada a grave. Se necesitan estudios que comparen el adalimumab con otros medicamentos activos, para ayudar a determinar el tratamiento de mantenimiento óptimo para la EC.
Los medicamentos convencionales para la enfermedad de Crohn (EC) incluyen antiinflamatorios, inmunosupresores y corticosteroides. Cuando un individuo no responde o pierde la respuesta a los tratamientos de primera línea, entonces se consideran tratamientos biológicos como los antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α), tales como el adalimumab, para tratar la EC. El mantenimiento de la remisión de la EC es un objetivo clínicamente importante, ya que la recaída de la enfermedad puede afectar de manera negativa a la calidad de vida.
Evaluar la eficacia y la seguridad del adalimumab para el mantenimiento de la remisión en pacientes con EC inactiva.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de EII (Cochrane IBD Group Specialized Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en clinicaltrials.gov desde su inicio hasta abril 2019.
Para la inclusión, se consideraron los ensayos controlados aleatorizados que comparaban el adalimumab con placebo o un comparador activo.
Se analizaron los datos sobre la base del análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis). Para los resultados dicotómicos, se calculó el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) correspondientes. El resultado primario fue el fracaso en el mantenimiento de la remisión clínica o endoscópica. La remisión clínica se definió como una puntuación en el Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) de < 150. Los resultados secundarios fueron el fracaso en el mantenimiento de la respuesta clínica, la remisión endoscópica, la respuesta endoscópica, la remisión histológica y los eventos adversos (EA). El sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane «Riesgo de sesgo». Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia que apoya el resultado primario.
Se incluyeron seis ECA (1158 pacientes). Se calificaron cuatro ensayos como en riesgo de sesgo bajo y dos ensayos como en riesgo de sesgo poco claro. Los pacientes presentaban EC de moderada a grave que se encontraba en remisión clínica. Cuatro estudios fueron controlados con placebo (1012 pacientes). Dos estudios (70 pacientes) compararon el adalimumab con la medicación activa (azatioprina, mesalamina o 6-mercaptopurina) en pacientes que fueron sometidos a una resección ileocólica antes de la inscripción en el estudio.
Adalimumab versus placebo
El 59% (252/430) de los pacientes tratados con adalimumab no lograron mantener la remisión clínica en las semanas 52 a 56; en comparación con el 86% (217/253) de los pacientes que recibieron placebo (RR 0,70; IC del 95%: 0,64 a 0,77; 3 estudios, 683 pacientes; evidencia de certeza alta). Entre los que recibieron un tratamiento anterior con antagonistas del TNF-α, el 69% (129/186) de los pacientes que recibieron adalimumab no lograron mantener la respuesta clínica o endoscópica en las semanas 52 a 56; en comparación con el 93% (108/116) de los pacientes que recibieron placebo (RR 0,76; IC del 95%: 0,68 a 0,85; 2 estudios, 302 pacientes; evidencia de certeza moderada). El 51% (192/374) de los pacientes que recibieron adalimumab no lograron mantener la remisión clínica en las semanas 24 a 26; en comparación con el 79% (149/188) de los que recibieron placebo (RR 0,66; IC del 95%: 0,52 a 0,83; 2 estudios, 554 pacientes; evidencia de certeza moderada). El 87% (561/643) de los pacientes que recibieron adalimumab informaron de un EA en comparación con el 85% (315/369) de los pacientes que recibieron placebo (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,09; 4 estudios, 1012 pacientes; evidencia de certeza alta). Se observaron eventos adversos graves en el 8% (52/643) de los pacientes que recibieron adalimumab y en el 14% (53/369) de los pacientes que recibieron placebo (RR 0,56; IC del 95%: 0,39 a 0,80; 4 estudios, 1012 pacientes; evidencia de certeza moderada) y se informó el retiro debido a los EA en el 7% (45/643) de los pacientes que recibieron adalimumab en comparación con el 13% (48/369) de los pacientes que recibieron placebo (RR 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,91; 4 estudios, 1012 pacientes; evidencia de certeza moderada). Los EA informados comúnmente incluyeron agravamiento de la EC, artralgia, nasofaringitis, infecciones de las vías urinarias, dolor de cabeza, náuseas, fatiga y dolor abdominal.
Adalimumab versus comparadores activos
Ningún estudio informó el fracaso en el mantenimiento de la remisión clínica. Un estudio informó del fracaso en el mantenimiento de la respuesta clínica y la remisión endoscópica a las 104 semanas en los pacientes del grupo de resección ileocólica que recibieron adalimumab, azatioprina o mesalamina como tratamiento de mantenimiento posquirúrgico. El 13% (2/16) de los pacientes que recibieron adalimumab no lograron mantener la respuesta clínica en comparación con el 54% (19/35) de los pacientes que recibieron azatioprina o mesalamina (RR 0,23; IC del 95%: 0,06 a 0,87; 51 pacientes). El 6% (1/16) de los pacientes que recibieron adalimumab no lograron mantener la remisión endoscópica, en comparación con el 57% (20/35) de los pacientes que recibieron azatioprina o mesalamina (RR 0,11; IC del 95%: 0,02 a 0,75; 51 pacientes; evidencia de certeza muy baja). Un estudio informó del fracaso en el mantenimiento de la respuesta endoscópica a las 24 semanas en los pacientes del grupo de resección ileocólica que recibieron adalimumab o 6-mercaptopurina (6-MP) como tratamiento de mantenimiento posquirúrgico. El 9% (1/11) de los pacientes que recibieron adalimumab no lograron mantener la remisión endoscópica, en comparación con el 50% (4/8) de los pacientes que recibieron 6-MP (RR 0,18; IC del 95%: 0,02 a 1,33; 19 pacientes).
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