¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo evaluar los efectos de la coordinación asistencial integral en la comunidad (integrated community case management; iCCM) para niños menores de cinco años en países de ingresos bajos y medios. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron siete estudios.
Mensajes clave
Cuando se compara la iCCM con los servicios habituales de los centros, probablemente aumenta el número de padres que acuden a un profesional sanitario. Pero no se sabe si más niños reciben el tratamiento correcto, y podría no tener efectos sobre el número de niños que mueren.
¿Qué se estudió en la revisión?
Más de cinco millones de niños mueren cada año antes de cumplir los cinco años. La mayoría de estos niños viven en el África subsahariana o en el centro y el sur de Asia. Muchos de ellos presentan enfermedades infecciosas como neumonía y diarrea, paludismo y desnutrición. Y muchos presentan más de una de estas enfermedades al mismo tiempo. Estos niños no siempre tienen fácil acceso a los servicios sanitarios.
Para hacer frente a estos problemas, la Organización Mundial de la Salud, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y otros organismos han elaborado un planteamiento conocido como iCCM. La iCCM se centra en los niños menores de cinco años que viven en zonas rurales y de difícil acceso. Estos niños reciben los servicios de los trabajadores sanitarios no profesionales que se encuentran en la comunidad, fuera de los centros sanitarios.
Existen tres componentes principales en la iCCM:
- Los trabajadores sanitarios no profesionales se forman para evaluar la salud de los niños, prestar servicios para enfermedades comunes prevalentes de la infancia y derivar a los niños a centros sanitarios cuando sea necesario. (Un trabajador sanitario no profesional es aquel que ha recibido cierta formación en la prestación de servicios de atención sanitaria pero no es un profesional sanitario.)
- Se establecen sistemas para garantizar que los trabajadores sanitarios no profesionales tengan un buen acceso a los suministros, reciban una supervisión periódica y puedan derivar fácilmente a los niños a los centros sanitarios.
- Las familias y las comunidades reciben comunicación e información sobre buenas prácticas de salud y nutrición.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los autores de la revisión encontraron siete estudios relevantes. Seis eran del África subsahariana y uno era del sur de Asia. Algunos de los estudios compararon contextos que disponían de iCCM con contextos que solo contaban con instalaciones sanitarias habituales. Otros estudios compararon contextos que disponían de iCCM con contextos que contaban con instalaciones sanitarias habituales además de asistencia comunitaria para el paludismo.
Cuando la iCCM se compara con los servicios habituales del centro sanitario:
- Es probable que aumente el número de padres que acuden a un profesional sanitario cuando sus hijos presentan enfermedades comunes prevalentes de la infancia.
- No se sabe si más niños reciben el tratamiento correcto para enfermedades prevalentes de la infancia porque la certeza de la evidencia fue muy baja.
- Podría no tener efecto sobre el número de niños recién nacidos que mueren.
- No se sabe cuál es el efecto sobre el número de lactantes y niños menores de cinco años que mueren.
- No se sabe cuál es el efecto sobre la calidad de vida, los efectos secundarios ni sobre el número de niños que acuden a centros sanitarios porque los estudios no midieron estas variables.
Cuando la iCCM se compara con los servicios habituales del centro sanitario junto con la asistencia comunitaria para el paludismo:
- Podría no tener efecto sobre el número de padres que acuden a un profesional sanitario cuando sus hijos presentan enfermedades comunes prevalentes de la infancia.
- No se sabe si más niños reciben el tratamiento correcto para enfermedades prevalentes de la infancia porque la certeza de la evidencia fue muy baja.
- No se sabe cuál es el efecto sobre el número de niños que mueren.
- No se sabe cuál es el efecto sobre la calidad de vida, los efectos secundarios ni sobre el número de niños que acuden a centros sanitarios porque los estudios no midieron estas variables.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta el 7 de noviembre de 2019.
Es probable que la iCCM aumente la cobertura de la búsqueda de atención de personal adecuado para cualquier enfermedad de la iCCM. Sin embargo, los datos presentados aquí subrayan la importancia de ir más allá de la formación y la utilización de los recursos para valorar a los proveedores de iCCM, reforzar los sistemas sanitarios e implicar a los sistemas comunitarios.
Las principales causas de mortalidad a nivel mundial en niños menores de cinco años, y en particular en las regiones del África subsahariana (ASS) y Asia meridional, en 2018 fueron las enfermedades infecciosas, que incluyen la neumonía (15%), la diarrea (8%), el paludismo (5%) y la sepsis neonatal (7%) (UNICEF 2019). Los factores relacionados con la nutrición contribuyeron al 45% de las muertes de menores de cinco años (UNICEF 2019).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en colaboración con otros socios para el desarrollo, han desarrollado un sistema, conocido ahora como coordinación asistencial integral en la comunidad (integrated community case management; iCCM), para acercar los servicios de tratamiento de los niños "a su domicilio". El sistema iCCM ofrece servicios de atención integral para dos o más enfermedades (incluidas la diarrea, la neumonía, el paludismo, la desnutrición aguda grave o la sepsis neonatal) a los menores de cinco años a nivel comunitario (es decir, fuera de los centros sanitarios) por parte de trabajadores sanitarios no profesionales cuando el acceso a los servicios asistenciales coordinados en los centros sanitarios es limitado (OMS/UNICEF 2012).
Evaluar los efectos de la estrategia de coordinación asistencial integral en la comunidad (iCCM) sobre la cobertura del tratamiento adecuado de las enfermedades prevalentes de la infancia por parte de personal adecuado, la calidad de la atención, la carga asistencial o la gravedad de la enfermedad en los centros sanitarios, la mortalidad, los eventos adversos y la cobertura de la búsqueda de asistencia para los niños menores de cinco años en los países de ingresos bajos y medios.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL el 7 de noviembre de 2019, la Virtual Health Library el 8 de noviembre de 2019 y Popline el 5 de diciembre de 2018, en otras tres bases de datos el 22 de marzo de 2019 y en dos registros de ensayos clínicos el 8 de noviembre de 2019. Se realizó la verificación de las referencias y la búsqueda en las citas, y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos controlados por conglomerados, estudios controlados tipo antes y después (ECAD), estudios de series temporales interrumpidas (STI) y estudios de medidas repetidas que compararan la iCCM genérica de la OMS/UNICEF (o su adaptación local) para al menos dos enfermedades de iCCM con los servicios habituales de los centros sanitarios (servicios de tratamiento de los centros) con o sin la coordinación asistencial en la comunidad (community case management; CCM) de una sola enfermedad. Se incluyeron los estudios que informaran sobre la cobertura del tratamiento adecuado de las enfermedades prevalentes de la infancia por parte de personal adecuado, la calidad de la atención, la carga asistencial o la gravedad de la enfermedad en los centros sanitarios, la mortalidad, los eventos adversos y la cobertura de la búsqueda de asistencia para los niños menores de cinco años en países de ingresos bajos y medios.
Al menos dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resúmenes, examinaron los textos completos y extrajeron los datos mediante un formulario estandarizado de recopilación de datos adaptado del EPOC Good Practice Data Collection Form. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, si fue necesario, mediante la consulta a un tercer autor de la revisión que no estuvo implicado en la selección original. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones o información adicional. Se informaron las razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para los desenlaces de tiempo hasta el evento, con los intervalos de confianza del 95% (IC), ajustados por conglomerados, cuando fue posible. Se utilizaron las estimaciones del efecto del análisis primario informado por los investigadores, cuando fue posible. Se analizaron los efectos de los ensayos aleatorizados y de otro tipo de estudios por separado. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron siete estudios, tres de los cuales eran ECA por conglomerados y cuatro eran ECAD. Seis de los siete estudios se realizaron en ASS y un estudio se realizó en Asia meridional.
Los componentes y aportaciones del la iCCM fueron bastante uniformes en los siete estudios, con notables variaciones en el componente de formación y utilización de recursos (p. ej., en el pago a los proveedores de la iCCM) y en el componente del sistema (p. ej., en la mejora de los sistemas de información).
Al compararla con los servicios habituales de los centros sanitarios, no se sabe con certeza el efecto de la iCCM en la cobertura del tratamiento adecuado de personal adecuado para cualquier enfermedad de la iCCM (RR 0,96; IC del 95%: 0,77 a 1,19; dos ECAD, 5898 niños; evidencia de certeza muy baja). La iCCM podría suponer poco o ningún efecto en la mortalidad neonatal (CRI 1,01; 95%: 0,73 a 1,28; dos ensayos, 65 209 niños; evidencia de certeza baja). No se sabe con seguridad el efecto de la iCCM sobre la mortalidad del lactante (CRI 1,02; IC del 95%: 0,83 a 1,26; dos ensayos, 60 480 niños; evidencia de certeza muy baja) ni sobre la mortalidad en menores de cinco años (CRI 1,18; 95%: 1,01 a 1,37; un ensayo, 4729 niños; evidencia de certeza muy baja). Es probable que la iCCM aumente la cobertura de la búsqueda de asistencia con personal adecuado para cualquier enfermedad de la iCCM en un 68% (RR 1,68; IC del 95%: 1,24 a 2,27; dos ensayos, 9853 niños; evidencia de certeza moderada). Ninguno de los estudios informó acerca de la calidad de la atención, la gravedad de la enfermedad ni los eventos adversos en esta comparación.
Al compararla con los servicios habituales de los centros sanitarios más CCM para el paludismo, no se sabe con certeza el efecto de la iCCM en la cobertura del tratamiento adecuado de personal adecuado para cualquier enfermedad de la iCCM (evidencia de certeza muy baja) y la iCCM podría suponer poco o ningún efecto en la búsqueda de asistencia de personal adecuado para cualquier enfermedad de la iCCM (RR 1,06; IC del 95%: 0,97 a 1,17; un ensayo, 811 niños; evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios informó acerca de la calidad de la atención, la carga asistencial o la gravedad de la enfermedad en los centros sanitarios, de la mortalidad ni de los eventos adversos para esta comparación.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.