¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del glaucoma de cierre de ángulo primario?
El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares que causan daño al nervio óptico en la parte posterior del ojo. Si no se trata, el glaucoma puede provocar ceguera. El glaucoma de cierre de ángulo primario es un tipo de glaucoma en el que la vía de drenaje del líquido dentro del ojo (conocido como el ángulo) presenta un estrechamiento o un bloqueo, lo que provoca un aumento de la presión ocular y la pérdida del campo de visión. El glaucoma de ángulo cerrado primario representa una cuarta parte de todos los casos de glaucoma a nivel mundial y es más probable que provoque la pérdida de la visión que la forma más común, el glaucoma de ángulo abierto primario.
Se dispone de una variedad de pruebas no invasivas para identificar a las personas en riesgo de padecer glaucoma de cierre de ángulo primario en la comunidad o en un ámbito clínico no especializado. Los pacientes con pruebas positivas son derivados para una investigación más especializada y para un posible tratamiento. El fracaso en la detección de este trastorno (un resultado negativo falso) puede dar lugar a un mayor riesgo de daño progresivo del nervio óptico y ceguera. Un diagnóstico incorrecto (un resultado positivo falso) podría dar lugar a una investigación innecesaria y costosa.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión fue averiguar cuán precisas son las pruebas de detección no invasivas para identificar a quienes están en riesgo de desarrollar glaucoma de cierre de ángulo primario.
¿Qué se estudió en esta revisión?
Se estudiaron cinco pruebas no invasivas. Las mismas varían desde pruebas sencillas que requieren una linterna tipo lapicera o un equipo clínico ampliamente disponible conocido como microscopio de lámpara de hendidura (prueba con linterna oblicua; profundidad de la cámara anterior del limbo [PCAL]) hasta un equipo de imágenes más sofisticado (tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (TCO-SA), fotografía Scheimpflug y analizador mediante escáner de la profundidad de la cámara anterior periférica [ECAP]) que pueden explorar y medir las dimensiones del ángulo de drenaje.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
La revisión incluyó 47 estudios pertinentes, con un total de 26 151 participantes. Veintisiete estudios evaluaron la TCO-SA, 17 estudios evaluaron la PCAL, nueve estudios la fotografía Scheimpflug, seis estudios el ECAP y cinco estudios evaluaron la prueba con linterna.
El rendimiento diagnóstico general de la PCAL fue similar a las tecnologías de imágenes más avanzadas, TCO-SA, fotografía Scheimpflug y ECAP, sin embargo, la prueba con linterna mostró un rendimiento inferior. Utilizando la PCAL como ejemplo, si esta prueba se realizara en 1000 personas, de las cuales 100 estuvieran en riesgo de cierre del ángulo primario, se estima que 83 serían identificadas de forma correcta y 17 casos se pasarían por alto (negativos falsos). La prueba identificaría de forma correcta a 792 de los 900 que no se encuentran en riesgo de glaucoma de cierre de ángulo y clasificaría de forma incorrecta a 108 (12%), que serían derivados innecesariamente (positivos falsos).
¿Qué tan confiables son los resultados de los estudios de esta revisión?
La mayoría de los estudios fueron de calidad baja debido a la forma en que se reclutó a los participantes o a la forma en que se realizaron las pruebas. Este hecho podría haber dado lugar a que las pruebas parecieran más precisas de lo que realmente son. Por lo tanto, no es posible tener seguridad en cuanto a que las pruebas producen siempre los resultados comunicados.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los estudios incluidos en esta revisión se realizaron en su mayoría en Asia, que soporta la mayor carga de glaucoma de cierre de ángulo primario. Los resultados de esta revisión han demostrado que la PCAL, que es una prueba rápida y sencilla que puede realizarse con un mínimo de capacitación, puede identificar a los pacientes en riesgo de padecer glaucoma de cierre de ángulo primario, lo que permite un tratamiento temprano y adecuado. Aunque esta prueba podría pasar por alto potencialmente a alrededor de una de cada seis personas en riesgo de padecer la afección y dar lugar a una derivación excesiva del 12%, la prueba podría ser útil para la detección selectiva en zonas con una prevalencia alta de la afección.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
La evidencia de esta revisión está actualizada hasta el 3 de octubre 2019.
El hallazgo de que la PCAL tuvo el mismo rendimiento que las pruebas índice que utilizan tecnologías de imagen sofisticadas, confirma el potencial de esta prueba para la detección de casos de ángulos ocluibles en poblaciones de alto riesgo. Sin embargo, las cuestiones metodológicas de los estudios pueden haber dado lugar a que las estimaciones de la precisión de las pruebas sean más altas de lo que se esperaría en la práctica clínica estándar. Sigue siendo necesario realizar estudios de alta calidad para evaluar el rendimiento de las pruebas no invasivas para la evaluación del ángulo, tanto en el ámbito comunitario como en el de la atención secundaria.
El glaucoma de cierre de ángulo primario (GCAP) representa el 50% de la ceguera por glaucoma en todo el mundo. Más de tres cuartos de los individuos con GCAP residen en Asia. En estas poblaciones, el GCAP a menudo se desarrolla de forma insidiosa, lo que da lugar a una presión intraocular elevada crónica y a daños en el nervio óptico, que a menudo son asintomáticos. Las pruebas sin contacto para identificar a las personas en riesgo de cierre de ángulo son relativamente rápidas y pueden ser llevadas a cabo por profesionales sanitarios o técnicos debidamente capacitados como prueba de triaje. Si la prueba es positiva, el paciente será derivado para una evaluación más especializada.
Determinar la precisión diagnóstica de las pruebas sin contacto (profundidad de la cámara anterior del limbo [PCAL] [prueba de van Herick]; prueba con linterna oblicua; analizador mediante escáner de la profundidad de la cámara anterior periférica [ECAP], fotografía Scheimpflug; tomografía de coherencia óptica del segmento anterior [TCO-SA]), para identificar a las personas con un ángulo ocluible.
Se hicieron búsquedas en las siguientes tres bases de datos bibliográficas en octubre 2019: CENTRAL; MEDLINE; Embase; BIOSIS; OpenGrey; ARIF y registros de ensayos clínicos. Las búsquedas fueron limitadas para eliminar los informes de casos. No hubo restricciones de fecha ni de idioma en las búsquedas.
Se incluyeron estudios transversales prospectivos y retrospectivos, de cohortes y de casos y controles realizados en cualquier contexto que evaluaban la precisión de una o más pruebas índice para identificar a las personas con un ángulo ocluible en comparación con un estándar de referencia de gonioscopia.
Dos autores de la revisión realizaron la extracción de datos y la evaluación de la calidad de cada estudio mediante la herramienta QUADAS-2 de forma independiente. Para cada prueba se construyeron tablas de 2 x 2 y se calculó la sensibilidad y la especificidad. Cuando cuatro estudios o más proporcionaron datos a umbrales fijos para cada prueba, se adaptó un modelo de dos variables utilizando la macro METADAS en SAS para calcular estimaciones puntuales agrupadas para la sensibilidad y la especificidad. Para las comparaciones entre las pruebas índice y los subgrupos, se realizó una prueba de cociente de verosimilitud comparando el modelo con y sin la covariable.
Se incluyeron 47 estudios con 26 151 participantes y se analizaron los datos de 23 440. La mayoría de los estudios se realizaron en Asia (36; 76,6%). Veintisiete estudios evaluaron la TCO-SA (mediante el análisis de 15 580 participantes), 17 estudios la PCAL (7385 participantes), nueve estudios la fotografía Scheimpflug (1616 participantes), seis estudios el ECAP (5239 participantes) y cinco estudios evaluaron la prueba con linterna oblicua (998 participantes). En cuanto a la calidad de los estudios, se consideró que 36 de los estudios incluidos (76,6%) estaban en riesgo alto de sesgo en al menos un dominio. El uso de un diseño de casos y controles (13 estudios) o las exclusiones inapropiadas (6 estudios) suscitó inquietudes en cuanto a la selección de los pacientes en el 40,4% de los estudios, y las inquietudes en el dominio de la prueba índice en el 59,6% de los estudios se debieron a la falta de enmascaramiento o a la determinación post hoc de los umbrales óptimos. Entre los estudios que no utilizaron un diseño de casos y controles, se realizaron 16 estudios (20 599 participantes) en un ámbito de atención primaria/comunitario y 18 estudios (2590 participantes) en ámbitos de atención secundaria, de los cuales 15 investigaron la PCAL.
Se calcularon estimaciones resumidas de los parámetros y los umbrales comunicados comúnmente para cada prueba; PCAL ≤ 25% (16 estudios, 7540 ojos): sensibilidad 0,83 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74; 0,90), especificidad 0,88 (IC del 95%: 0,84; 0,92) (certeza moderada); linterna (grado 1) (5 estudios, 1188 ojos): sensibilidad 0,51 (IC del 95%: 0,25; 0,76), especificidad 0,92 (IC del 95%: 0,70; 0,98) (certeza baja); ECAP (≤ 5 y/o S o P) (4 estudios, 4677 ojos): sensibilidad 0,83 (IC del 95%: 0,70; 0,91), especificidad 0,78 (IC del 95%: 0,70; 0,83) (certeza moderada); fotografía Scheimpflug (PCA central) (9 estudios, 1698 ojos): sensibilidad 0,92 (IC del 95%: 0,84; 0,96), especificidad 0,86 (IC del 95%: 0,76; 0,93) (certeza moderada); TCO-SA (opinión subjetiva de la oclusión) (13 estudios, 9242 ojos): sensibilidad 0,85 (IC del 95%: 0,76; 0,91); especificidad 0,71 (IC del 95%: 0,62; 0,78) (certeza moderada).
Para las comparaciones de la sensibilidad y la especificidad entre las pruebas índice se utilizó la PCAL (≤ 25%) como categoría de referencia. La prueba con linterna (umbral de grado 1) mostró una sensibilidad menor estadísticamente significativa que la de la PCAL (≤ 25%), mientras que la TCO-SA (opinión subjetiva) tuvo una especificidad menor estadísticamente significativa. No hubo diferencias estadísticamente significativas para las otras comparaciones de las pruebas índice. Se realizó un análisis de subgrupos para la PCAL (≤ 25%), en el que se comparó el ámbito comunitario (7 estudios, 14,4% de prevalencia) con el de atención secundaria (7 estudios, 42% de prevalencia). No se encontró evidencia de una diferencia estadísticamente significativa en el rendimiento de la prueba según el ámbito.
Si se realiza la PCAL en 1000 personas en riesgo de cierre de ángulo con una prevalencia de ángulos ocluibles del 10%, la PCAL pasaría por alto alrededor de 17 casos de los 100 con ángulos ocluibles y clasificaría de forma incorrecta a 108 de 900 sin cierre de ángulo.
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