Antecedentes
Los pacientes afectados por el trastorno límite de la personalidad (TLP) suelen tener dificultades para controlar sus impulsos y emociones. Pueden tener una mala imagen de sí mismos, experimentar cambios rápidos de humor, pueden dañarse a sí mismos y tener dificultades para entablar relaciones interpersonales armoniosas. Se han desarrollado diferentes tipos de tratamientos psicológicos («tratamientos de conversación») para ayudar a los pacientes con TLP. Los efectos de estos tratamientos deben ser investigados para decidir qué tan bien funcionan y si pueden ser perjudiciales.
Objetivo
Esta revisión resume el conocimiento actual sobre el efecto de la psicoterapia en los pacientes con TLP.
Métodos
Se compararon los efectos de los tratamientos psicológicos en pacientes afectados por el TLP que no recibieron tratamiento o que continuaron su tratamiento habitual, estaban en lista de espera o recibieron tratamiento activo.
Hallazgos
Se buscaron artículos de investigación pertinentes y se encontraron 75 ensayos (4507 participantes, en su mayoría mujeres, con una media de edad que oscilaba entre 14,8 y 45,7 años). Los ensayos examinaron una amplia variedad de tratamientos psicológicos (más de 16 tipos diferentes). La mayoría de las veces se realizaron en entornos ambulatorios y duraron entre uno y 36 meses. La terapia dialéctica conductual (TDC) y la terapia basada en la mentalización (TBM) fueron las terapias más estudiadas.
Psicoterapia en comparación con el tratamiento habitual
La psicoterapia redujo la gravedad de los síntomas del TLP y la tendencia suicida y puede reducir el daño autoinfligido y la depresión, mientras que también mejora la funcionalidad psicológica en comparación con el tratamiento habitual. La TDC puede ser mejor que el tratamiento habitual para reducir la gravedad del TLP y el daño autoinfligido y mejorar la funcionalidad psicosocial. Del mismo modo, la TBM parece ser más efectiva que el tratamiento habitual para reducir el daño autoinfligido, la tendencia suicida y la depresión. Sin embargo, todos estos hallazgos se basaron en evidencia de calidad baja y, por lo tanto, no se sabe con certeza si estos resultados cambiarían al añadir más ensayos. La mayoría de los ensayos no informó sobre los efectos adversos, y los que lo hicieron no encontraron ninguna reacción no deseada evidente después del tratamiento psicológico. La mayoría de los ensayos (64 de 75) fueron financiados por subvenciones de universidades, autoridades o fundaciones de investigación. Cuatro ensayos informaron de que no recibieron financiación. Para los ensayos restantes (7), no se especificó la financiación.
Psicoterapia versus lista de espera o ningún tratamiento
La psicoterapia fue más efectiva que la lista de espera para mejorar los síntomas del TLP, la funcionalidad psicosocial y la depresión, pero no hubo una diferencia clara entre la psicoterapia y la lista de espera para los desenlaces del daño autoinfligido y los relacionados con el suicidio.
Conclusiones
En general, la psicoterapia puede ser más efectiva que el tratamiento habitual para reducir la gravedad de los síntomas del TLP, el daño autoinfligido, los desenlaces relacionados con el suicidio y la depresión, mientras que mejora la funcionalidad psicosocial. Sin embargo, solo se encontró que la disminución de la gravedad de los síntomas del TLP estuvo a un nivel clínicamente importante. La TDC parece ser mejor para reducir la gravedad del TLP, y el daño autoinfligido y mejorar la funcionalidad psicosocial en comparación con el tratamiento habitual y la TBM parece ser más efectiva que el tratamiento habitual para reducir el daño autoinfligido y la tendencia suicida. Sin embargo, todavía no existe seguridad en cuanto a estos hallazgos ya que la calidad de la evidencia es baja.
Las evaluaciones mostraron efectos beneficiosos en todos los desenlaces principales a favor de la psicoterapia adaptada al TLP en comparación con el TH. Sin embargo, solo el desenlace de la gravedad del TLP logró el límite definido por la MIREDIF para una mejoría clínicamente significativa. Los análisis de subgrupos no encontraron evidencia de una diferencia en las estimaciones de los efectos entre los diferentes tipos de terapias (en comparación con el TH) .
El análisis agrupado de la psicoterapia versus lista de espera o ningún tratamiento encontró una mejoría significativa en la gravedad del TLP, la funcionalidad psicosocial y la depresión al final del tratamiento, pero estos hallazgos se basaron en evidencia de calidad baja, y no se conoce la verdadera magnitud de estos efectos. No se encontró evidencia clara de diferencias en cuanto a los desenlaces del daño autoinfligido y los relacionados con el suicidio.
Sin embargo, en comparación con el TH, se observaron efectos a favor de la TDC para la gravedad del TLP, el daño autoinfligido y la funcionalidad psicosocial y, en el caso de la TBM, para el daño autoinfligido y la tendencia suicida al final del tratamiento, aunque todos se basaron en evidencia de calidad baja. Por lo tanto, no existe seguridad en cuanto a que estos efectos sean alterados al agregar datos adicionales.
A lo largo de las décadas, se han desarrollado diversas intervenciones psicológicas para el trastorno límite de la personalidad (TLP). Esta revisión actualiza y reemplaza una revisión anterior (Stoffers-Winterling 2012).
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las terapias psicológicas para los personas con TLP.
En marzo 2019 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras 14 bases de datos y cuatro registros de ensayos. Se estableció contacto con los investigadores que trabajan en el área para solicitar datos adicionales de ensayos publicados y no publicados, y se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes. No se restringió la búsqueda por año de publicación, idioma ni tipo de publicación.
Ensayos controlados aleatorizados que compararan diferentes intervenciones psicoterapéuticas con el tratamiento habitual (TH; que incluía varios tipos de psicoterapia), lista de espera, ningún tratamiento o tratamientos activos en muestras de todas las edades, en cualquier entorno, con un diagnóstico formal de TLP. Los desenlaces principales fueron la gravedad de los síntomas del TLP, el daño autoinfligido, los desenlaces relacionados con el suicidio y la funcionalidad psicosocial. Hubo 11 desenlaces secundarios, que incluyeron los síntomas individuales del TLP, así como la deserción y los efectos adversos.
Al menos dos autores de la revisión seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta del «Riesgo de sesgo» de Cochrane y evaluaron la certeza de la evidencia mediante los criterios GRADE de forma independiente. Se realizó el análisis de los datos utilizando Review Manager 5 y se cuantificó la fiabilidad estadística de los datos mediante el análisis secuencial de ensayos.
Se incluyeron 75 ensayos controlados aleatorizados (4507 participantes), en los que predominaban las mujeres con una media de edad que oscilaba entre 14,8 y 45,7 años. Se incluyeron más de 16 tipos diferentes de psicoterapia, principalmente la terapia dialéctica conductual (TDC) y la terapia basada en la mentalización (TBM). Las intervenciones de comparación incluyeron el tratamiento habitual (TH), la lista de espera y otros tratamientos activos. La duración del tratamiento varió de uno a 36 meses.
Psicoterapia versus TH
La psicoterapia redujo la gravedad de los síntomas del TLP, en comparación con el TH; diferencia de medias estandarizada (DME) -0,52; intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,70 a -0,33; 22 ensayos, 1244 participantes; evidencia de calidad moderada. Estas cifras corresponden a una diferencia de medias (DM) de -3,6 (IC del 95%: -4,4 a -2,08) en la Zanarini Rating Scale para el TLP (rango de 0 a 36), una reducción clínicamente relevante de la gravedad de los síntomas del TLP (la diferencia mínima clínicamente relevante [MIREDIF] en esta escala es de -3,0 puntos).
La psicoterapia puede ser más efectiva para reducir el daño autoinfligido en comparación con el TH (DME -0,32; IC del 95%: -0,49 a -0,14; 13 ensayos, 616 participantes; evidencia de calidad baja), lo que corresponde a una DM de -0,82 (IC del 95%: -1,25 a 0,35) en la Deliberate Self-Harm Inventory Scale (rango de 0 a 34). No se logró la MIREDIF de -1,25 puntos.
Los desenlaces relacionados con el suicidio mejoraron en comparación con el TH (DME -0,34; IC del 95%: -0,57 a -0,11; 13 ensayos, 666 participantes; evidencia de calidad baja), lo que corresponde a una DM de -0,11 (IC del 95%: -0,19 a -0,034) en la Suicidal Attempt Self Injury Interview. No se logró la MIREDIF de -0,17 puntos.
En comparación con el TH, la psicoterapia puede dar lugar a una mejoría de la funcionalidad psicosocial (DME -0,45; IC del 95%: -0,68 a -0,22; 22 ensayos, 1314 participantes; evidencia de calidad baja), lo que corresponde a una DM de -2,8 (IC del 95%: -4,25 a -1,38), en la Global Assessment of Functioning Scale (rango de 0 a 100). No se logró la MIREDIF de -4,0 puntos.
El análisis secuencial de ensayos adicional sobre todos los desenlaces principales que lograron significación encontró que se alcanzó el tamaño de información requerido en todos los casos.
Un análisis de subgrupos que comparó los diferentes tipos de psicoterapia versus TH no mostró evidencia clara de una diferencia en la gravedad del TLP y la funcionalidad psicosocial.
La psicoterapia puede reducir los síntomas depresivos en comparación con el TH, pero la evidencia es muy incierta (DME -0,39; IC del 95%: -0,61 a -0,17; 22 ensayos, 1568 participantes; evidencia de calidad muy baja), lo que corresponde a una DM de -2,45 puntos en la Hamilton Depression Scale (rango de 0 a 50). No se logró la MIREDIF de -3,0 puntos.
La psicoterapia específica para el TLP no redujo la deserción en comparación con el TH. Los efectos adversos no estaban claros debido a la escasez de datos.
Psicoterapia versus lista de espera o ningún tratamiento
Se observaron mejorías mayores en la gravedad de los síntomas del TLP (DME -0,49; IC del 95%: -0,93 a -0,05; 3 ensayos, 161 participantes), la funcionalidad psicosocial (DME -0,56; IC del 95%: -1,01 a -0,11; 5 ensayos, 219 participantes) y la depresión (DME -1,28; IC del 95%: -2,21 a -0,34; 6 ensayos, 239 participantes) en los participantes que recibieron psicoterapia versus lista de espera o ningún tratamiento (evidencia de calidad baja para todas las comparaciones). No se encontró evidencia de una diferencia entre los desenlaces del daño autoinfligido y los relacionados con el suicidio.
Enfoques terapéuticos individuales
La TDC y la TBM tienen el mayor número de ensayos primarios; la TDC es el tema de un tercio de todos los ensayos incluidos, seguida por la TBM con siete ECA.
En comparación con el TH, la TDC fue más efectiva para reducir la gravedad del TLP (DME -0,60; IC del 95%: -1,05 a -0,14; 3 ensayos, 149 participantes) y el daño autoinfligido (DME -0,28; IC del 95%: -0,48 a -0,07; 7 ensayos, 376 participantes) y para mejorar la funcionalidad psicosocial (DME -0,36; IC del 95%: -0,69 a -0,03; 6 ensayos, 225 participantes). La TBM parece ser más efectiva que el TH para reducir el daño autoinfligido (RR 0,62; IC del 95%: 0,49 a 0,80; 3 ensayos, 252 participantes), la tendencia suicida (RR 0,10; IC del 95%: 0,04, 0,30; 3 ensayos, 218 participantes) y la depresión (DME -0,58; IC del 95%: -1,22 a 0,05; 4 ensayos, 333 participantes). Todos los hallazgos se basan en evidencia de calidad baja. Para los desenlaces secundarios, véase el texto de la revisión.
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