¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo fue determinar si el inicio del tratamiento antirretroviral (TAR) dentro de la semana del diagnóstico de VIH (TAR rápido) resultó en un menor riesgo de muerte o una mejor supresión del virus en la sangre de los pacientes que la atención estándar; además de estudiar el efecto de esta intervención sobre si los pacientes comienzan a tomar TAR y continúan recibiendo atención después de 12 meses.
Mensajes clave
La posibilidad de ofrecer TAR a los pacientes que conviven con el VIH (PCCV) dentro de la primera semana de diagnóstico probablemente aumenta la cantidad de pacientes que inician el tratamiento a los 12 meses y la cantidad de PCCV que presentan la supresión del virus en la sangre a los 12 meses. También puede mejorar la cantidad de pacientes que todavía están en contacto con los servicios de asistencia sanitaria a los 12 meses. No se conoce el efecto de lo anterior en la muerte de los pacientes. Se encontró que deben realizarse algunos otros cambios junto con el inicio rápido del TAR para que los servicios logren estos resultados.
¿Qué se estudió en la revisión?
El VIH es una causa principal de muerte a nivel mundial. Aunque más pacientes que nunca están recibiendo TAR, hay un porcentaje grande de PCCV que no están recibiendo tratamiento. Una de las razones identificadas es el período largo entre el diagnóstico del VIH y el inicio del TAR. El inicio rápido del TAR se ha propuesto como una manera de aumentar la cantidad de PCCV que comienzan a recibir TAR y mejoran los resultados relacionados con el VIH.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron siete estudios que cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión y evaluaron el efecto del inicio rápido del TAR en PCCV. El inicio rápido del TAR probablemente aumenta la cantidad de pacientes que comienzan a recibir TAR a los 12 meses y la cantidad de PCCV sin virus detectable en la sangre a los 12 meses (evidencia de certeza moderada). Sobre la base de la evidencia de certeza baja, el inicio rápido del TAR puede aumentar la cantidad de PCCV retenidos en la atención. No se conoce si el inicio rápido del TAR tiene un efecto sobre la cantidad de muertes (evidencia de muy baja certeza).
Se encontró que si los servicios de asistencia sanitaria procuran ofrecer el TAR dentro de la primera semana de diagnóstico, deberán hacerse cambios en la forma en que operan estos sistemas.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron ensayos relevantes hasta el 14 agosto 2018.
Los ECA que incluyen la iniciación del TAR dentro de la primera semana de diagnóstico parecen mejorar los resultados a través de la cascada de tratamiento del VIH en ámbitos de ingresos medios y bajos. Los estudios que demostraron estos efectos administraron TAR de inicio rápido combinado con varias cointervenciones específicas del contexto. Este hecho destaca la necesidad de investigación pragmática para identificar los paquetes factibles que aseguran los efectos observados en los ensayos cuando se administran a través de sistemas de salud complejos.
A pesar de que el tratamiento antirretroviral (TAR) es de amplia disponibilidad, el VIH sigue causando enfermedades considerables y muerte prematura en los países de ingresos bajos y medios. Las tasas altas de pérdidas durante el seguimiento después del diagnóstico del VIH pueden retrasar el inicio del TAR en los pacientes. El inicio del TAR en el plazo de siete días desde el diagnóstico del VIH (iniciación rápida del TAR) podría reducir las pérdidas durante el seguimiento, mejorar las tasas de supresión virológica y reducir la mortalidad.
Evaluar los efectos de las intervenciones para la iniciación rápida del TAR (definido como la posibilidad de ofrecer TAR en el plazo de los siete días desde el diagnóstico del VIH) sobre los resultados del tratamiento y la mortalidad en pacientes que conviven con el VIH. También se procuraron describir las características de las intervenciones de inicio rápido del TAR usadas en los estudios incluidos.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, MEDLINE, Embase y otras cuatro bases de datos hasta el 14 de agosto de 2018. No hubo restricciones sobre la fecha, el idioma ni el estado de publicación de los ensayos. También se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov y la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en sitios web para obtener la bibliografía no publicada, incluidos los resúmenes de congresos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban el inicio rápido del TAR versus atención estándar en pacientes que conviven con el VIH. Fueron elegibles para inclusión los niños, adultos y adolescentes de cualquier ámbito.
Dos autores de revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios identificados en la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron la mortalidad y la supresión virológica a los 12 meses. Todos los resultados se presentaron con riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue apropiado, los resultados se agruparon en el metanálisis. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
En la revisión se incluyeron siete estudios con 18 011 participantes. Todos los estudios se realizaron en países de ingresos bajos y medios en adultos a partir de los 18 años de edad. Sólo un estudio incluyó a mujeres embarazadas.
En todos los estudios, la intervención de inicio rápido del TAR se ofreció como parte de un paquete que incluía varias cointervenciones dirigidas a los individuos, los trabajadores de salud y los procesos del sistema de salud administradas junto con el inicio rápido del TAR que procuraba facilitar la captación y la adherencia al TAR.
La comparación del TAR rápido con la iniciación estándar probablemente resulte en una mayor supresión viral a los 12 meses (RR 1,18; IC del 95%: 1,10 a 1,27; 2719 participantes, cuatro estudios; evidencia de certeza moderada) y una mejor captación del TAR a los 12 meses (RR 1.09, IC del 95% 1,06 a 1,12; 3713 participantes, cuatro estudios; evidencia de certeza moderada) y puede mejorar la retención en la atención a los 12 meses (RR 1,22, IC del 95% 1,11 a 1,35; 5001 participantes, seis estudios; evidencia de certeza baja). El inicio rápido del TAR se asoció con una estimación de mortalidad inferior, sin embargo, los IC no incluyeron ningún efecto en comparación con la atención estándar (RR 0,72; IC del 95%: 0,51 a 1,01; 5451 participantes, siete estudios; evidencia de muy baja certeza). No se sabe si el TAR rápido tiene un efecto sobre la modificación de los regímenes de tratamiento con TAR, ya que faltan datos (RR 7,89; IC del 95%: 0,76 a 81,74; 977 participantes, dos estudios; evidencia de muy baja certeza). La evidencia fue insuficiente para establecer conclusiones sobre los eventos adversos.
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