El objetivo fue evaluar el efecto en la reducción del dolor en adultos de dar una única dosis de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE: por ejemplo, ibuprofeno) antes de realizar el primer corte durante la cirugía (AINE preoperatorios) o antes del primer corte y continuado después de la cirugía (AINE preventivos).
Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia de los analgésicos AINE administrados antes de la cirugía en comparación con el mismo analgésico administrado sólo después de que el cirujano haya cortado la piel en adultos sometidos a todos los tipos de cirugía.
Antecedentes
La mayoría de las personas experimentan dolor después de una cirugía, el cual requiere analgésicos opiáceos fuertes (similares a la morfina). Estos medicamentos se asocian con una serie de efectos secundarios, como la reducción de la respiración, la disminución del ritmo cardíaco y la presión arterial baja, así como vómitos, somnolencia, picores y estreñimiento. Reducir la cantidad de opiáceos necesarios después de la cirugía puede limitar estos efectos secundarios y mejorar la experiencia y los desenlaces de los pacientes. En comparación con empezar a tomar analgésicos más tarde, empezar a tomarlos antes de hacer el primer corte para la cirugía podría reducir la sensibilidad al dolor y, por tanto, disminuir el dolor experimentado. Se quería determinar si la administración de analgésicos AINE antes de la cirugía era más eficaz que la administración del mismo analgésico, en la misma dosis, después de la cirugía.
Características de los estudios
En la literatura médica se buscaron ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan a un grupo de tratamiento
mediante un método aleatorio). La evidencia está actualizada hasta junio de 2020. Los participantes se asignaron al azar a uno de dos grupos. Un grupo fue tratado con AINE antes de que el cirujano cortara la piel, mientras que el otro grupo recibió la misma medicación después de la incisión. Se encontraron 71 ensayos con pacientes de 18 años o más a los que se realizaron muchas operaciones diferentes. Casi todos los pacientes estaban en buena forma y sanos y se sometían a procedimientos en hospitales de todo el mundo.
Resultados clave
En 36 ensayos (2032 pacientes), el uso de AINE preoperatorios dio lugar a una pequeña reducción del dolor experimentado en las primeras seis horas después de la cirugía. Ningún estudio incluyó como desenlace los efectos secundarios graves de los AINE (hemorragias, infartos o insuficiencia renal). No hubo diferencias en las náuseas y los vómitos después de la cirugía. En 28 estudios (1645 pacientes), no hubo diferencias en el dolor entre las 24 y 48 horas posteriores a la cirugía. En 16 estudios (854 pacientes) hubo una reducción de la cantidad de analgésicos fuertes utilizados después de la cirugía y un aumento del tiempo hasta que los pacientes necesitaron estos analgésicos fuertes. A pesar de ello, no se encontró una reducción de los efectos secundarios de estos analgésicos fuertes (picor o somnolencia). Ningún estudio informó sobre la satisfacción de los pacientes, el dolor a largo plazo después de la cirugía o el tiempo hasta que los pacientes defecar.
En cuanto a los AINE preventivos, en 18 estudios (1140 pacientes), no hubo diferencias en el dolor experimentado en las primeras seis horas después de la cirugía. Un estudio informó sobre un sangrado después de la cirugía que requirió otra operación y no encontró diferencias, aunque no hubo eventos suficientes para tener seguridad sobre este resultado. No hubo diferencias en cuanto a las náuseas y los vómitos. En 21 estudios (1441 pacientes), hubo una reducción del dolor entre las 24 y 48 horas después de la cirugía y en 16 estudios (1323 pacientes) una reducción de la cantidad de analgésicos fuertes utilizados después de la cirugía. No hubo diferencias en el tiempo hasta la solicitud de analgésicos fuertes. No hubo diferencias en cuanto al picor, la somnolencia ni la satisfacción del paciente. Ningún estudio informó sobre el dolor a largo plazo. No hubo diferencias en el tiempo hasta la primera defecación.
Certeza de la evidencia
Aunque se encontraron algunas diferencias en el dolor y el uso de analgésicos, la certeza de la evidencia varió entre muy baja y moderada. Además, las diferencias encontradas no eran lo suficientemente grandes como para que los pacientes las consideraran importantes. Esto se debió a las deficiencias en cómo se realizaron los estudios, el escaso número de pacientes reclutados para algunos desenlaces y los diferentes resultados entre los estudios, lo que significa que no existe seguridad en que las diferencias que se encontraron sean reales y, por lo tanto, se requieren estudios de investigación futuros.
Hubo alguna evidencia de que los AINE preoperatorios y preventivos reducen el dolor y el consumo de morfina, aunque esto no fue unánime para todos los desenlaces de dolor y consumo de morfina. Las diferencias encontradas no fueron clínicamente significativas, aunque no se pueden excluir en las cirugías más dolorosas. Además, sin una evidencia de reducción de los efectos adversos de los opiáceos, la significación clínica de estos resultados es cuestionable, aunque pocos estudios informaron sobre estos desenlaces. Sólo un estudio informó de eventos adversos clínicamente significativos de los AINE administrados antes de la cirugía y, por lo tanto, se tienen muy pocos datos para evaluar la seguridad de los AINE preoperatorios o preventivos. Por lo tanto, los estudios de investigación futuros deben tener como objetivo adherirse a la metodología más alta y tener una potencia estadística suficiente para evaluar los eventos adversos graves de los AINE y las reducciones de los eventos adversos de los opiáceos.
El dolor posoperatorio es una consecuencia común de la cirugía y puede tener muchos efectos negativos perioperatorios. Se ha indicado que la administración de analgesia antes de un estímulo doloroso puede mejorar el control del dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) preoperatorios se definieron como los que se administran antes de la cirugía pero no se continúan después y los AINE preventivos como los que se administran antes de la cirugía y se continúan después. Estos se compararon con un grupo control al que se le administraron AINE después de la cirugía en lugar de antes de la misma.
Evaluar la eficacia de los AINE preoperatorios y preventivos para reducir el dolor posoperatorio en adultos sometidos a todo tipo de cirugía.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: CENTRAL, MEDLINE, Embase, AMED y CINAHL (hasta junio de 2020). Además, se buscaron estudios no publicados en tres bases de datos de ensayos clínicos, resúmenes de congresos, bases de datos de literatura gris y listas de referencias de artículos identificados. No se aplicaron restricciones de idioma ni de fecha de publicación.
Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de grupos paralelos. Se incluyeron participantes adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía. Los AINE preoperatorios se definieron como aquellos que se administran antes de la cirugía pero no se mantienen después y los AINE preventivos como aquellos que se administran antes de la cirugía y se mantienen después. Estos se compararon con un grupo control al que se le administraron AINE después de la cirugía en lugar de antes de la misma. Se incluyeron los estudios que administraron la medicación por cualquier vía, pero no la tópica.
Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane, así como una novedosa prueba de sesgo de publicación creada por el grupo de investigación. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace. Los desenlaces incluyeron el dolor posoperatorio agudo (diferencia mínima clínicamente importante [DMCI]: 1,5 en una escala de 0 a 10), los efectos adversos de los AINE, las náuseas y los vómitos, el consumo de morfina en 24 horas (DMCI: 10 mg de reducción), el tiempo hasta la solicitud de analgésicos (DMCI: una hora), el prurito, la sedación, la satisfacción del paciente, el dolor crónico y el tiempo hasta la primera deposición (DMCI: 12 horas).
Se incluyeron 71 ECA. Hay siete estudios pendientes de clasificación. Se incluyeron 45 estudios que evaluaron los AINE preoperatorios y 26 estudios que evaluaron los AINE preventivos. Se consideró que sólo cuatro estudios tenían un bajo riesgo de sesgo para la mayoría de los dominios. Las cirugías y los AINE utilizados variaron, aunque la mayoría de los estudios se realizaron en cirugía abdominal, ortopédica y dental. La mayoría de los estudios se realizaron en la atención secundaria y en participantes de bajo riesgo. Las exclusiones más frecuentes fueron los participantes que tomaban fármacos analgésicos antes de la cirugía y aquellos con dolor crónico.
AINE preoperatorios en comparación con AINE después de la incisión
En el caso de los AINE preoperatorios, es probable que haya una disminución del dolor posoperatorio agudo temprano (DM -0,69; IC del 95%: -0,97 a -0,41; estudios = 36; participantes = 2032; I2 = 96%; evidencia de certeza moderada). Ninguno de los estudios incluidos que informaron sobre el dolor posoperatorio agudo informó los eventos adversos como un desenlace. Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en las náuseas y los vómitos a corto plazo (RR 1,00; IC del 95%: 0,34 a 2,94; estudios = 2; participantes = 100; I2= 0%; evidencia de certeza baja) o a largo plazo (RR 0,85; IC del 95%: 0,52 a 1,38; estudios = 5; participantes = 228; I2 = 29%; evidencia de certeza baja). Podría haber una reducción del dolor posoperatorio agudo tardío (DM -0,22; IC del 95%: -0,44 a 0,00; estudios = 28; participantes = 1645; I2 = 97%; evidencia de certeza baja). Podría haber una reducción del consumo de morfina en 24 horas con los AINE preoperatorios (DM -5,62 mg; IC del 95%: -9,00 mg a -2,24 mg; estudios = 16; participantes = 854; I2 = 99%; evidencia de certeza baja) y un aumento del tiempo hasta la solicitud de analgésicos (DM 17,04 minutos; IC del 95%: 3,77 minutos a 30,31 minutos; estudios = 18; participantes = 975; I2 = 95%; evidencia de certeza baja). Podría haber poca o ninguna diferencia en los eventos adversos de los opiáceos como el prurito (RR 0,40; IC del 95%: 0,09 a 1,76; estudios = 4; participantes = 254; I2 = 0%; evidencia de certeza baja) o la sedación (RR 0,51; IC del 95%: 0,16 a 1,68; estudios = 4; participantes = 281; I2 = 0%; evidencia de certeza baja), aunque el número de estudios incluidos para estos desenlaces fue pequeño. Ningún estudio informó sobre la satisfacción de los pacientes, el dolor crónico ni el tiempo hasta la primera deposición en el caso de los AINE preoperatorios.
AINE preventivos en comparación con AINE después de la incisión
Para los AINE preventivos, podría haber poca o ninguna diferencia en el dolor posoperatorio agudo temprano (DM -0,14; IC del 95%: -0,39 a 0,12; estudios = 18; participantes = 1140; I2 = 75%; evidencia de certeza baja). Un estudio informó sobre los eventos adversos de los AINE (reintervención por hemorragia), aunque los eventos fueron escasos, lo que no permitió establecer conclusiones significativas (RR 1,95; IC del 95%: 0,18 a 20,68). Podría haber poca o ninguna diferencia en las tasas de náuseas y vómitos a corto plazo (RR 1,26; IC del 95%: 0,49 a 3,30; estudios = 1; participantes = 76; evidencia de certeza baja) o a largo plazo (RR 0,85; IC del 95%: 0,52 a 1,38; estudios = 5; participantes = 456; I2 = 29%; evidencia de certeza baja). Podría haber una reducción del dolor posoperatorio agudo tardío (DM -0,33; IC del 95%: -0,59 a -0,07; estudios = 21; participantes = 1441; I2 = 81%; evidencia de certeza baja). Probablemente haya una reducción del consumo de morfina en 24 horas (DM -1,93 mg; IC del 95%: -3,55 mg a -0,32 mg; estudios = 16; participantes = 1323; I2 = 49%; evidencia de certeza moderada). No se sabe si hay alguna diferencia en el tiempo hasta la solicitud de analgésicos (DM 8,51 minutos; IC del 95%: -31,24 minutos a 48,27 minutos; estudios = 8; participantes = 410; I2 = 98%; evidencia de certeza muy baja). Al igual que con los AINE preoperatorios, podría haber poca o ninguna diferencia en otros eventos adversos de los opiáceos como el prurito (RR 0,56; IC del 95%: 0,09 a 3,35; estudios = 3; participantes = 211; I2 = 0%; evidencia de certeza baja) y la sedación (RR 0,84; IC del 95%: 0,44 a 1,63; estudios = 5; participantes = 497; I2= 0%; evidencia de certeza baja). Probablemente haya poca o ninguna diferencia en la satisfacción de los pacientes (DM -0,42; IC del 95%: -1,09 a 0,25; estudios = 1; participantes = 72; evidencia de certeza moderada). Ningún estudio informó sobre el dolor crónico. Probablemente haya poca o ninguna diferencia en el tiempo hasta la primera deposición (DM 0,00; IC del 95%: -15,99 a 15,99; estudios = 1; participantes = 76; evidencia de certeza moderada).
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