¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo evaluar si las «auditorías y revisiones de muertes» (que analizan por qué murieron las personas y qué se podría haber hecho para prevenir estas muertes) pueden evitar que las madres y los niños mueran. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron dos estudios.
Mensajes clave
En un estudio realizado en hospitales del África occidental, donde las tasas de mortalidad de las mujeres y los recién nacidos eran elevadas, la revisión de las muertes probablemente redundó en menos muertes entre las embarazadas, las madres primerizas y los recién nacidos. En los hospitales franceses, donde las tasas de mortalidad entre los bebés eran bajas, posiblemente haya habido una diferencia escasa o nula en las tasas de mortalidad entre los recién nacidos.
¿Qué estudió la revisión?
Todos los años mueren millones de bebés y niños. Muchas mujeres también mueren durante el embarazo o durante el parto, o poco tiempo después. Más de la mitad de estas muertes se producen en el África subsahariana.
En muchos contextos, los centros de salud o las comunidades realizan «auditorías y revisiones de muertes». Aquí se investiga por qué murió una persona, qué se podría haber hecho para evitar esta muerte y qué se podría mejorar en el futuro.
Las auditorías y revisiones de muertes podrían ayudar a mejorar la calidad de la atención y prevenir nuevas muertes de las madres y sus hijos. Pero también podrían costar dinero y podrían basarse en información errónea e impedir que los profesionales sanitarios realicen otras tareas importantes. Si se hacen mal, también podrían hacer que los profesionales sanitarios se sientan culpables y humillados, lo que podría generar una atención más deficiente. Es necesario averiguar si las auditorías y revisiones dan resultados y cuál es el mejor enfoque.
Los autores de la revisión buscaron estudios en los cuales los centros de salud o de la comunidad realizaron auditorías o revisiones de muertes de embarazadas, mujeres que habían dado a luz recientemente, recién nacidos o niños menores de cinco años. Los estudios tenían que comparar los lugares o los momentos en que se utilizaban las auditorías y revisiones de muertes con los lugares o momentos en que no se las utilizaron.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los autores de la revisión encontraron dos estudios relevantes. Ambos estudios evaluaron las auditorías de muertes en los centros de salud.
El primer estudio se realizó en hospitales del África occidental con elevadas tasas de mortalidad en las mujeres y los bebés. En este estudio, los médicos y las comadronas recibieron formación adicional sobre la atención del embarazo y del parto. Esto incluyó un día de formación sobre cómo realizar auditorías de muertes de las mujeres que habían muerto durante el embarazo o el parto. Luego regresaron a los hospitales y realizaron auditorías en reuniones mensuales, con el apoyo de un experto de otro hospital. Estos hospitales se compararon con hospitales sin dicha formación y con reuniones de auditoría. Con relación a las madres y los bebés que estuvieron en el hospital, este enfoque:
- probablemente produjo menos muertes en las embarazadas y en las madres primerizas, y probablemente logró una ligera mejora en la atención de las madres;
- probablemente produjo menos muertes en los bebés durante las primeras 24 horas. Sin embargo, es posible que no haya afectado en nada al número de recién nacidos que murieron después de las primeras 24 horas, aunque el rango en el que pueda estar el efecto real (el «margen de error») incluye tanto un aumento como una disminución del número de recién nacidos que murieron.
- probablemente no haya afectado en nada al número de nacidos muertos.
El segundo estudio se realizó en hospitales franceses que ya tenían muy pocas muertes en los recién nacidos. En este estudio, los médicos y las comadronas recibieron información sobre las guías para el embarazo y el parto. Luego celebraron reuniones de auditoría en los hospitales donde se discutió sobre los nacidos muertos y los recién nacidos que habían enfermado o habían muerto. Estos hospitales se compararon con los hospitales sin dicha información y sin las reuniones. Este enfoque:
- probablemente haya tenido un efecto escaso o nulo en el número de recién nacidos que murieron durante la primera semana
- probablemente redujo el número de bebés que estaban enfermos porque recibieron una atención de calidad deficiente.
No se sabe qué efecto tuvo sobre los nacidos muertos ni sobre el número de madres o bebés mayores y sobre los niños que murieron porque el estudio no lo midió.
¿cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta el 16 de enero 2019.
Una intervención compleja, que incluye la auditoría y la revisión de muertes maternas, así como el desarrollo del liderazgo local y la formación, probablemente reduzca la mortalidad materna de los pacientes hospitalizados en los hospitales de distrito de países de ingresos bajos y probablemente mejore ligeramente la calidad de la atención. La auditoría y la revisión de muertes perinatales, como parte de una intervención compleja con formación, probablemente mejore la calidad de la atención, medida según la morbilidad perinatal relacionada con la atención subóptima, en un contexto de ingresos altos en el que la mortalidad ya era muy baja.
La OMS recomienda que se realicen revisiones sobre la mortalidad materna y perinatal en todos los hospitales del mundo. Sin embargo, la realización de revisiones de muertes en forma aislada podría no ser suficiente para lograr las reducciones de mortalidad que se observaron en el ensayo QUARITE. Esta revisión sugiere que la auditoría y la revisión de muertes maternas tal vez deba realizarse como parte de un conjunto de intervenciones, que también incluya elementos como la formación del médico principal y de la comadrona en cada hospital, la recertificación anual y las visitas docentes trimestrales por parte de facilitadores externos, para proporcionar supervisión y asesoramiento. Lo mismo podría aplicarse a las revisiones de las muertes perinatales e infantiles. Se necesita una mayor investigación operativa sobre las formas más costo-efectivas de realizar revisiones de muertes maternas, perinatales y pediátricas en países de ingresos bajos y medios.
Los objetivos de desarrollo sostenible de las Naciones Unidas (SDG, por sus siglas en inglés) incluyen la reducción de la tasa de mortalidad materna mundial a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos y la eliminación de las muertes evitables de recién nacidos y niños menores de cinco años, en todos los países, para el año 2030. La auditoría y la revisión de muertes maternas y perinatales se recomiendan ampliamente como una intervención para reducir la mortalidad materna y perinatal, y para mejorar la calidad de la atención, y podría ser clave para alcanzar los objetivos de desarrollo de los SDG. Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cuál es la forma más costo-efectiva para auditar y revisar las muertes: la auditoría basada en la comunidad (autopsia verbal y social), las auditorías basadas en los centros (análisis de eventos significativos [SEA]) o una combinación de ambas (investigación confidencial).
Evaluar el impacto y la relación costo-efectividad de los diferentes tipos de auditorías y revisiones de las muertes en la reducción de la mortalidad materna, perinatal e infantil.
Se buscó lo siguiente, desde el inicio hasta el 16 de enero 2019: CENTRAL, Ovid MEDLINE, Embase OvidSP y otras cinco bases de datos. Se identificaron estudios en curso mediante ClinicalTrials.gov y la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos incluidos.
Ensayos aleatorizados por grupos, ensayos no aleatorizados por grupos, estudios controlados del tipo antes y después y estudios de series de tiempo interrumpido, de cualquier modalidad de auditoría o revisión de muertes que impliquen la revisión de casos individuales de muertes maternas, perinatales o infantiles, la identificación de factores evitables y la formulación de recomendaciones. Para su inclusión en la revisión, un estudio debía informar por lo menos sobre uno de los siguientes resultados: tasa de mortalidad perinatal, tasa de nacidos muertos, tasa de mortalidad neonatal; tasa de mortalidad en niños menores de cinco años o tasa de mortalidad materna.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (GCPOSE). Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia con los criterios GRADE. Se previó realizar un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios, pero los estudios incluidos no eran lo suficientemente homogéneos como para que el agrupamiento de los resultados fuera significativo.
Se incluyeron dos ensayos aleatorizados por grupos. Ambos introdujeron la revisión y la auditoría de las muertes como parte de una intervención de componentes múltiples, y se compararon con la atención actual. El estudio QUARITE (QUALity of care, RIsk management, and TEchnology) se ocupó de las revisiones de muertes maternas en los hospitales del África occidental, que tenían tasas de mortalidad materna y perinatal muy elevadas. En cambio, el ensayo OPERA estudió las conferencias sobre morbilidad/mortalidad perinatal (CMM) en las unidades de maternidad de Francia, que ya tenían tasas de mortalidad perinatal muy bajas en el período inicial.
La intervención del ensayo OPERA de Francia comenzó con una visita docente para instruir a los obstetras, las comadronas y los anestesistas para informarles sobre las guías nacionales de gestión de casos de morbilidad y mortalidad, y fue seguida por una serie de CMM perinatales. La mitad de las unidades de intervención se asignaron al azar para recibir apoyo adicional de un psicólogo clínico durante estas reuniones. La intervención OPERA tal vez tuvo un efecto escaso o nulo en la mortalidad perinatal general (evidencia de certeza baja); sin embargo, no se conoce cuál es el efecto de la intervención en la mortalidad perinatal relacionada con la atención subóptima (evidencia de certeza muy baja). La intervención probablemente reduce la morbilidad perinatal relacionada con la atención subóptima (odds ratio [OR] no ajustado 0,62; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 0,95; 165 353 nacimientos; evidencia de certeza moderada). No se informó sobre el efecto de la intervención en la tasa de nacidos muertos, la mortalidad neonatal, la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años, la mortalidad materna ni los efectos adversos.
La intervención QUARITE del África occidental se centró en la formación de los directores de los equipos de obstetricia de los hospitales por medio del curso ALARM (Advances in Labour And Risk Management), que incluyó un día de capacitación sobre la realización de revisiones de muertes maternas. Los directores regresaron a los respectivos hospitales, establecieron un comité multidisciplinario y comenzaron a auditar las muertes maternas, con el apoyo de facilitadores externos. Probablemente la intervención reduzca las muertes maternas de las pacientes hospitalizadas (OR ajustado 0,85; IC del 95%: 0,73 a 0,98; 191 167 partos; evidencia de certeza moderada) y probablemente también reduzca la mortalidad neonatal de pacientes hospitalizados dentro de las 24 horas siguientes al parto (OR ajustado 0,74; IC del 95%: 0,61 a 0,90; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, es probable que la intervención QUARITE tenga un efecto escaso o nulo en la tasa de nacidos muertos de los pacientes hospitalizados (evidencia de certeza moderada) y podría tener un efecto escaso o nulo en la tasa de mortalidad neonatal de los pacientes hospitalizados después de 24 horas, aunque el intervalo de confianza del 95% incluye tanto los efectos beneficiosos como perjudiciales (evidencia de certeza baja). La intervención QUARITE probablemente aumenta el porcentaje de pacientes que reciben una atención de alta calidad (OR 1,87; IC del 95%: 1,35 - 2,57; evidencia de certeza moderada). No se informó sobre el efecto de la intervención en la mortalidad perinatal, la tasa de mortalidad de los niños menores de cinco años ni los efectos adversos.
No se encontró ningún estudio que evaluara la auditoría y la revisión de muertes de los niños ni revisiones de muertes en la comunidad ni los costos.
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