Antecedentes
Los trastornos que impiden que el corazón bombee de forma efectiva siguen siendo la causa principal de muerte a nivel mundial. Un ataque al corazón es la afección más común que da lugar a que la bomba cardíaca falle (llamado shock cardiogénico), pero existen otras causas como las infecciones virales, la enfermedad de las válvulas del corazón y los problemas con el músculo. Cuando el músculo cardíaco presenta un daño tan extenso que ya no puede bombear de manera efectiva, se debe mejorar su funcionamiento o se producirán daños en los órganos y la muerte. Incluso con los mejores tratamientos actualmente disponibles, el riesgo de muerte es extremadamente alto. Se han desarrollado dispositivos de asistencia mecánica que pueden ayudar al corazón a bombear con mayor eficacia para que pueda recuperarse de la lesión.
Sin embargo, la evidencia en cuanto a estos tratamientos es escasa y el objetivo de esta revisión es evaluar si estos dispositivos ayudan a más personas a sobrevivir. Se evaluaron los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) en los que se utilizaron estos dispositivos y se comparó el resultado de estos pacientes con los que no recibieron un dispositivo y recibieron el mejor tratamiento médico (con medicamentos para ayudar al corazón a bombear).
Resultados
La evidencia está actualizada al 25 de noviembre 2019.
Se identificaron cinco ensayos que reclutaron a 162 pacientes en estado de shock debido a una insuficiencia cardíaca. Estos pacientes fueron asignados al azar al uso de dispositivos de asistencia mecánica con la mejor práctica de tratamiento actual o al mejor tratamiento médico actual solo (que incluye medicamentos para ayudar al corazón a bombear de forma más efectiva).
La calidad de la evidencia fue muy baja, debido a las dificultades para explicar los sesgos (no se puede ocultar el hecho de que una persona reciba un dispositivo de asistencia mecánica, la dificultad para inscribir a los participantes, la obtención del consentimiento cuando una persona está muy cerca de la muerte, y las variaciones en los protocolos sobre el momento adecuado de los dispositivos y los tipos de dispositivos utilizados).
De acuerdo con los datos, hubo poco o ningún efecto en la supervivencia a los 30 días cuando un dispositivo se utilizó junto con el mejor tratamiento médico actual en comparación con el mejor tratamiento médico actual solo. Sin embargo, no existe seguridad en cuanto a estos hallazgos.
Las complicaciones como la sepsis, los fenómenos tromboembólicos, la hemorragia y los eventos adversos cardiovasculares graves no fueron poco frecuentes tanto en el grupo de DAM como en el de control en todos los estudios, pero no se pudieron agrupar debido a las incoherencias en las definiciones y el informe de los eventos adversos.
En la actualidad hay cuatro ensayos en curso. Están evaluando si pueden mejorar los resultados seleccionando a las personas con más probabilidades de obtener beneficios.
Conclusiones
En conclusión, esta revisión no pudo evaluar si los dispositivos de asistencia mecánica ayudan a los pacientes con shock cardiogénico debido a una insuficiencia cardíaca. Se esperan los resultados de los ensayos en curso, que se prevé que ayudarán a aclarar si estos dispositivos ayudarán a los pacientes a sobrevivir con una recuperación completa o no.
No hay evidencia a partir de esta revisión de un beneficio del ACM en la mejoría de la supervivencia de los pacientes con SC agudo. La utilización adicional de la tecnología, la estratificación de los riesgos y la optimización de los protocolos de utilización se han destacado como posibles razones de la falta de beneficios y se están considerando en los ensayos clínicos actuales en curso.
El shock cardiogénico (SC) es un estado de hipoperfusión crítica de los órganos diana debido a un trastorno cardíaco primario. Para los pacientes con SC refractario a pesar de los vasopresores máximos, el apoyo inotrópico y la bomba de balón intraaórtico, la mortalidad se acerca al 100%. Los dispositivos de asistencia mecánica proporcionan apoyo circulatorio mecánico (ACM) que tiene la capacidad de mantener la perfusión de los órganos vitales, para descargar el ventrículo que falla y así reducir las presiones de llenado intracardíaco, lo que reduce la congestión pulmonar, el estrés de la pared miocárdica y el consumo de oxígeno miocárdico. Se ha planteado la hipótesis de que dicho tratamiento proporciona tiempo para la recuperación miocárdica (puente a la recuperación) o para poder decidir si el paciente es candidato a un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) a largo plazo, ya sea como puente al trasplante de corazón o como tratamiento de destino con un DAV a largo plazo.
Evaluar si los dispositivos de asistencia mecánica mejoran la supervivencia de los pacientes con un shock cardiogénico agudo.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y la Web of Science Core Collection en noviembre 2019. Además, se realizaron búsquedas en tres registros de ensayos en agosto 2019. Se examinaron las listas de referencias y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener más información. No hubo restricciones de idioma.
Ensayos controlados aleatorizados en pacientes con SC agudo que compararan los dispositivos de asistencia mecánica con el mejor tratamiento actual de cuidados intensivos, incluida la bomba de balón intraaórtico y el apoyo inotrópico.
La obtención y el análisis de los datos se realizaron según el protocolo publicado.
Los resultados primarios fueron la supervivencia hasta el alta, 30 días, 1 año, y los resultados secundarios incluyeron la calidad de vida, los eventos adversos cardiovasculares graves (30 días/final del seguimiento), los pacientes dependientes de diálisis (30 días/final del seguimiento), la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y los eventos adversos graves.
Se utilizaron las cinco consideraciones de los criterios GRADE (limitaciones del estudio, consistencia del efecto, imprecisión, falta de direccionalidad y sesgo de publicación) para evaluar la calidad del conjunto de evidencia ya que se relaciona con los estudios que contribuyeron con datos al metanálisis para los resultados preespecificados.
Las estadísticas resumidas para las variables de evaluación primarias fueron los riesgos relativos (RR), los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) y los odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
La búsqueda identificó cinco estudios a partir de 4534 citas originales revisadas. Dos estudios incluyeron el SC agudo de todas las causas en pacientes asignados al azar al tratamiento con DAV percutáneo TandemHeart y tres estudios incluyeron a pacientes con SC secundario a un infarto agudo de miocardio que fueron asignados al azar al Impella CP o al mejor tratamiento médico. El metanálisis se realizó solo para evaluar la supervivencia a 30 días, ya que no hubo datos suficientes para realizar metanálisis adicionales. Los resultados de los cinco estudios con 162 participantes mostraron que los dispositivos de asistencia mecánica pueden tener poco o ningún efecto sobre la supervivencia a 30 días (RR de 1,01; IC del 95%: 0,76 a 1,35), pero la evidencia es muy incierta.
Las complicaciones como la sepsis, los fenómenos tromboembólicos, la hemorragia y los eventos adversos cardiovasculares graves no fueron poco frecuentes tanto en el grupo de DAM como en el de control en todos los estudios, pero no se pudieron agrupar debido a las incoherencias en las definiciones y el informe de los eventos adversos.
Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorizados que evalúan los dispositivos de asistencia mecánica en el SC agudo que están actualmente en curso.
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