¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Se revisó la evidencia sobre los efectos de tratar a los adultos con TDAH con un medicamento estimulante llamado metilfenidato de liberación inmediata.
Mensajes clave
En comparación con el placebo (una píldora falsa), el metilfenidato de liberación inmediata puede provocar una pequeña reducción de los síntomas del TDAH y puede aumentar la percepción del médico de una mejoría de los síntomas. El metilfenidato de liberación inmediata aumentó el riesgo de efectos adversos como pérdida del apetito, sequedad de la boca, náuseas y dolores de estómago.
En comparación con el litio (un fármaco para tratar la hiperactividad y la excitación), el metilfenidato de liberación inmediata puede provocar pocos o ningún cambio en los síntomas del TDAH, la ansiedad y la depresión.
Estos resultados no están claros y no se sabe si se puede confiar en ellos.
¿Qué se estudió en esta revisión?
El TDAH es un deterioro de la salud mental. El problema se diagnostica en adultos que muestran signos de falta de atención (p.ej., problemas de concentración), hiperactividad (p.ej., incapacidad de permanecer sentados) e impulsividad (p.ej., hacer cosas sin pensar).
Se buscaron los ensayos que compararan el metilfenidato de liberación inmediata, a cualquier dosis, con otros medicamentos (incluidas las formulaciones de liberación prolongada de metilfenidato en las que el fármaco se libera lentamente a lo largo del tiempo) o con un placebo, para tratar el TDAH en adultos. Se quería saber el efecto del metilfenidato de liberación inmediata sobre los síntomas del TDAH y si las personas presentaban episodios adversos. También se quería saber si las personas tratadas con el medicamento o sus médicos percibían cambios en los síntomas (que empeoraban o mejoraban), en la salud mental (depresión, ansiedad) o en la calidad de vida.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron diez ensayos con 497 adultos. Tres ensayos se realizaron en Europa y uno en Argentina; los ensayos restantes no informaron el lugar de realización. Seis ensayos compararon el metilfenidato de liberación inmediata con el placebo. En los demás ensayos, el metilfenidato de liberación inmediata se comparó con una forma de liberación prolongada de bupropión (un antidepresivo), litio, una forma de metilfenidato de liberación prolongada denominada sistema oral de liberación osmótica (OROS), y Pycnogenol® (un medicamento derivado de la corteza de pino). Las personas fueron tratadas durante seis a 18 semanas. Los participantes fueron principalmente pacientes ambulatorios; algunos participantes fueron pacientes hospitalizados para el tratamiento de adicciones o personas dispuestas a asistir a un programa intensivo ambulatorio para la dependencia de la cocaína.
Metilfenidato de liberación inmediata versus placebo
Un ensayo con 146 participantes informó que el metilfenidato de liberación inmediata podría reducir los síntomas del TDAH cuando los evalúan los médicos. Cuando los participantes evalúan sus propios síntomas, podría haber un efecto positivo moderado. Sin embargo, no hay seguridad acerca de estos resultados y podrían cambiar con el agregado de más datos. El metilfenidato de liberación inmediata parece tener poco o ningún efecto en la reducción de los síntomas de la ansiedad y la depresión. Preocupan los métodos y los conflictos de intereses de este ensayo y de los otros nueve ensayos que se evaluaron.
Metilfenidato de liberación inmediata versus litio
El metilfenidato de liberación inmediata podría tener poco o ningún efecto sobre los síntomas del TDAH (evaluados por los médicos), o la ansiedad y la depresión, pero los resultados no están claros. Ninguno de los ensayos incluidos evaluó los cambios en los síntomas del TDAH evaluados por los participantes, ni la impresión clínica de la gravedad o la mejoría en los participantes tratados con metilfenidato de liberación inmediata en comparación con el litio.
Episodios adversos
Los episodios adversos (efectos secundarios) se evaluaron e informaron de manera deficiente en todos los ensayos. En general, cuatro ensayos con 203 participantes que recibieron metilfenidato de liberación inmediata y 141 participantes que recibieron placebo describieron la aparición de efectos perjudiciales. En esos ensayos se informó que el uso de metilfenidato de liberación inmediata aumentó el riesgo de complicaciones digestivas y de pérdida del apetito. Se informaron efectos perjudiciales en el corazón y la circulación, pero de manera limitada e incongruente. Un ensayo en que comparó el metilfenidato de liberación inmediata con el litio informó cinco y nueve episodios adversos, respectivamente.
En casi todos los ensayos hubo preocupaciones importantes relacionadas con las fuentes de financiación y los conflictos de intereses.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta el 3 de enero de 2020.
No se encontró evidencia segura de que el metilfenidato de liberación inmediata comparado con el placebo o el litio pudiera reducir los síntomas del TDAH en adultos (evidencia de certeza baja y muy baja). Los adultos tratados con metilfenidato de liberación inmediata tienen un mayor riesgo de presentar efectos perjudiciales gastrointestinales y metabólicos en comparación con el placebo. Los médicos deben considerar si es apropiado prescribir metilfenidato de liberación inmediata, debido a su limitada eficacia y el mayor riesgo de efectos perjudiciales. En los ECA futuros se debería estudiar la eficacia y los riesgos a largo plazo del metilfenidato de liberación inmediata, y la influencia de los conflictos de intereses en los efectos informados.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por síntomas de falta de atención o impulsividad o ambos, y por la hiperactividad, que afecta a niños, adolescentes y adultos. En algunos países, el metilfenidato es la primera opción para tratar a los adultos que presentan TDAH moderado o grave. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia y los efectos adversos del metilfenidato de liberación inmediata en el tratamiento del TDAH en adultos es limitada y controvertida.
Evaluar la eficacia y los efectos perjudiciales (eventos adversos) del metilfenidato de liberación inmediata en el tratamiento del TDAH en adultos.
En enero de 2020 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, ocho bases de datos adicionales y tres registros de ensayos. También se buscaron informes internos en los sitios web de la Agencia Europea de Medicamentos y de la US Food and Drug Administration. Se verificaron las citas de los ensayos incluidos para identificar los ensayos adicionales no registrados por las búsquedas electrónicas.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el metilfenidato de liberación inmediata, a cualquier dosis, con un placebo u otras intervenciones farmacológicas (incluidas las formulaciones de liberación prolongada de metilfenidato) para el TDAH en adultos. Los desenlaces principales incluyeron los cambios en los síntomas del TDAH (eficacia) y los efectos perjudiciales. Los desenlaces secundarios incluyeron cambios en la impresión clínica de gravedad y mejoría, el nivel de funcionalidad, la depresión, la ansiedad y la calidad de vida. Los desenlaces podían haber sido evaluados por los investigadores o los participantes.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos sobre las características de los ensayos, los participantes, las intervenciones, los desenlaces y los conflictos de intereses económicos. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate o mediante consulta a un tercer autor de la revisión. Se obtuvo información adicional, no publicada, de los autores de un ensayo incluido que había informado los datos de eficacia en un gráfico. Se calcularon las diferencias de medias (DM) o las DM estandarizadas (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos continuos informados en la misma o en diferentes escalas, respectivamente. Las variables dicotómicas se resumieron como razones de riesgos (RR) con IC del 95%.
Se incluyeron diez ensayos publicados entre 2001 y 2016 con a 497 adultos con TDAH. Tres ensayos se realizaron en Europa y uno en Argentina; los ensayos restantes no informaron el lugar de realización. Los ECA compararon el metilfenidato de liberación inmediata con el placebo, un sistema oral de liberación osmótica (OROS) de metilfenidato (una formulación de liberación prolongada), una formulación de liberación prolongada de bupropión, litio y Pycnogenol® (extracto de corteza de pino marítimo). Los participantes incluyeron pacientes ambulatorios, pacientes en tratamiento de adicciones y adultos dispuestos a asistir a un programa intensivo ambulatorio para la dependencia de la cocaína. La duración del seguimiento varió entre seis y 18 semanas.
Metilfenidato de liberación inmediata versus placebo
Se encontró evidencia de certeza muy baja de que, en comparación con el placebo, el metilfenidato de liberación inmediata podría reducir los síntomas del TDAH cuando se midió con escalas evaluadas por el investigador (DM -20,70; IC del 95%: -23,97 a -17,43; un ensayo, 146 participantes; puntuaciones finales; Adult ADHD Investigator Symptom Report Scale (AISRS), con una puntuación de 0 a 54), pero la evidencia es incierta. El efecto del metilfenidato de liberación inmediata sobre los síntomas del TDAH cuando se midió con escalas evaluadas por los participantes fue moderado, pero la certeza de la evidencia es muy baja (DME -0,59; IC del 95%: -1,25 a 0,06; I2 = 69%; dos ensayos, 138 participantes; puntuaciones finales).
Hay evidencia de certeza muy baja de que, en comparación con el placebo, el metilfenidato de liberación inmediata podría reducir la impresión clínica de la gravedad de los síntomas del TDAH (DM -0,57; IC del 95%: -0,85 a -0,28; dos ensayos, 139 participantes; I2 = 0%; puntuaciones de cambio y finales; escala Clinical Global Impression [CGI]-Severity [puntuación desde 1 (muchísimo mejor) hasta 7 (muchísimo peor)]). Hay evidencia de certeza baja de que, en comparación con el placebo, el metilfenidato de liberación inmediata podría tener un ligero impacto en la impresión clínica de una mejoría en los síntomas del TDAH (DM -0,94; IC del 95%: -1,37 a -0,51; un ensayo, 49 participantes; puntuaciones finales; escala CGI-Improvement [puntuación desde 1 (muchísimo mejor) hasta 7 (muchísimo peor)]). No hay evidencia clara de un efecto sobre la ansiedad (DM -0,20; IC del 95%: -4,84 a 4,44; un ensayo, 19 participantes; puntuaciones de cambio; Hamilton Anxiety Scale (HAM-A; puntuación desde 0 hasta 56); evidencia de certeza muy baja) o la depresión (DM 2,80; IC del 95%: -0,09 a 5,69; un ensayo, 19 participantes; puntuaciones de cambio; Hamilton Depression Scale (HAM-D; puntuación desde 0 hasta 52); evidencia de certeza muy baja) en los análisis que compararon el metilfenidato de liberación inmediata con el placebo.
Metilfenidato de liberación inmediata versus litio
En comparación con el litio, no se sabe con certeza si el metilfenidato de liberación inmediata aumenta o disminuye los síntomas del TDAH (DM 0,60; IC del 95%: -3,11 a 4,31; un ensayo, 46 participantes; puntuaciones finales; Conners' Adult ADHD Rating Scale (puntuación desde 0 hasta 198); evidencia de certeza muy baja); la ansiedad (DM -0,80; IC del 95%: -4,49 a 2,89; un ensayo, 46 participantes; puntuaciones finales; HAM-A; evidencia de certeza muy baja) o la depresión (DM -1,20; IC del 95%: -3,81 a 1,41, un ensayo, 46 participantes; puntuaciones finales; escala HAM-D; evidencia de certeza muy baja). Ninguno de los ensayos incluidos evaluó los cambios evaluados por los participantes en los síntomas del TDAH, ni la impresión clínica de la gravedad o la mejoría en los participantes tratados con metilfenidato de liberación inmediata en comparación con el litio.
Los efectos adversos se evaluaron e informaron de manera deficiente. Todos los ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo debido al informe selectivo de los efectos perjudiciales y al enmascaramiento de los evaluadores de los desenlaces (no cegar al evaluador de los desenlaces para medir los eventos adversos). En general, cuatro ensayos con 203 participantes que recibieron metilfenidato de liberación inmediata y 141 participantes que recibieron placebo describieron la aparición de efectos perjudiciales. El uso de metilfenidato de liberación inmediata en estos ensayos aumentó el riesgo de complicaciones gastrointestinales (RR 1,96; IC del 95%: 1,13 a 2,95) y la pérdida del apetito (RR 1,77; IC del 95%: 1,06 a 2,96). Los eventos adversos cardiovasculares se informaron de manera incongruente, lo que impidió un análisis exhaustivo. Un ensayo en que comparó el metilfenidato de liberación inmediata con el litio informó cinco y nueve episodios adversos, respectivamente.
Se consideró que en cuatro ensayos hubo preocupaciones notables de intereses adquiridos que influyeron en la evidencia, y los autores de dos ensayos omitieron información relacionada con las fuentes de financiación y los conflictos de intereses.
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