Pregunta de la revisión
Se deseaba saber si el tratamiento guiado por péptidos natriuréticos (PN) es mejor que la atención habitual para prevenir la muerte y los eventos cardiovasculares en pacientes con factores de riesgo de cardiopatía pero sin insuficiencia cardíaca.
Antecedentes
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de afecciones del corazón y los vasos sanguíneos. Son las causas principales de muerte evitable en todo el mundo. Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que una persona desarrolle ECV incluyen diabetes, presión arterial alta, nivel alto de colesterol y obesidad. Los péptidos natriuréticos (PN) son hormonas producidas por el corazón que se miden en la sangre. Ayudan al cuerpo a eliminar líquidos, a relajar los vasos sanguíneos y a canalizar el sodio en la orina. Cuando el corazón presenta daños, el cuerpo libera más PN para tratar de aliviar la tensión en el corazón. Al medir los niveles de PN en la sangre de una persona, es posible identificar a las que presentan un daño establecido en su corazón y que están en mayor riesgo de muerte y eventos cardiovasculares como ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. Luego es posible utilizar esta información para reducir el riesgo cardiovascular del paciente al guiar las decisiones sobre su cuidado cardiovascular (tratamiento guiado por PN), como qué medicamentos se les deben administrar, qué investigaciones necesitan y qué ajustes deben realizar en su estilo de vida.
Características de los estudios
La evidencia de esta revisión está actualizada hasta julio 2019. Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorizados (en los que los participantes tienen la misma probabilidad de ser asignados a cualquiera de los tratamientos) con 1674 participantes adultos que presentaban uno o más factores de riesgo de desarrollo de ECV los cuales comparaban el tratamiento guiado por PN con la atención estándar. Se excluyó a los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca. La media de edad de los participantes varió entre 64,1 y 67,8 años. Los pacientes recibieron un seguimiento de entre 2 años y una media de 4,2 años.
Resultados clave
Aún no se conocen los efectos del tratamiento guiado por PN sobre la muerte debido a ECV o por cualquier otra razón, debido a que los resultados fueron imprecisos. La evidencia de calidad moderada indica que el tratamiento guiado por PN probablemente reduce el número de hospitalizaciones debido a los eventos cardiovasculares y por todas las causas en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares. Se esperaría que de 1000 pacientes que recibieron atención estándar, 163 fueran ingresados en el hospital como resultado de un evento cardiovascular, en comparación con entre 65 a 111 pacientes que recibieron tratamiento guiado por PN. De 1000 pacientes con factores de riesgo cardiovasculares que recibieron atención estándar, 601 serían ingresados al hospital por cualquier motivo, en comparación con entre 457 y 553 pacientes que recibieron tratamiento guiado por PN.
La evidencia de calidad alta indica que el tratamiento guiado por PN reduce el riesgo de disfunción ventricular (una afección que a menudo da lugar a insuficiencia cardíaca) en comparación con la atención estándar. Los resultados sugieren que de 1000 pacientes con factores de riesgo cardiovasculares que recibieron atención estándar, 87 desarrollarían disfunción ventricular, en comparación con entre 36 y 79 pacientes que recibieron tratamiento guiado por PN. No hay evidencia que sugiera que el tratamiento guiado por PN afectó el nivel de PN al final de los estudios.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de baja a alta en todos los resultados. Las razones de preocupación principales en cuanto a la calidad de la evidencia incluyeron el riesgo de sesgo, debido a que los pacientes y el personal médico que los atendía sabían si estaban en el grupo de control o de intervención, lo cual puede haber afectado la atención que recibieron; algunos resultados obtenidos fueron imprecisos, y no está claro si la intervención fue beneficiosa o perjudicial. Debido a que solo se identificaron dos estudios adecuados para su inclusión en esta revisión, la generalizabilidad de la misma es limitada.
Esta revisión muestra que es probable que el tratamiento guiado por PN reduzca la disfunción ventricular y la hospitalización cardiovascular y por todas las causas para los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares y que no presentan insuficiencia cardíaca. Existe una menor seguridad en cuanto a los efectos sobre la mortalidad y los niveles de péptidos natriuréticos. Ninguno de los estudios incluidos tuvo poder estadístico para evaluar la mortalidad. La evidencia disponible muestra incertidumbre con respecto a los efectos del tratamiento guiado por PN sobre la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas; y los números de eventos muy reducidos dieron lugar a un grado alto de imprecisión en estas estimaciones del efecto. La evidencia también muestra que el tratamiento guiado por PN puede no afectar el nivel de PN al final del seguimiento.
Debido a que ambos ensayos incluidos en esta revisión eran estudios pragmáticos, la falta de cegamiento de los pacientes y las prácticas pueden haber sesgado los resultados hacia un hallazgo de equivalencia. Se necesitan estudios adicionales que incluyan tamaños de la muestra con un poder estadístico más adecuado y con una duración mayor del seguimiento para evaluar el efecto del tratamiento guiado por PN sobre la mortalidad. Debido a que hay dos ensayos en curso, uno de los cuales es un ensayo multicéntrico de gran tamaño, se espera que las iteraciones futuras de esta revisión se beneficien a partir de los tamaños de la muestra más grandes en un área geográfica más amplia.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa principal de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La intervención temprana para las personas con un riesgo cardiovascular alto es crucial para mejorar los resultados de los pacientes. Las estrategias de prevención tradicionales de las ECV se han centrado en los factores de riesgo convencionales, como el sobrepeso, la dislipidemia, la diabetes y la hipertensión, que pueden reflejar el potencial de lesiones cardiovasculares. Los péptidos natriuréticos (PN), que incluyen el péptido natriurético tipo B (o péptido natriurético cerebral, PNC) y la porción N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B (NT-proPNC), son biomarcadores bien establecidos para la detección y la evaluación diagnóstica de la insuficiencia cardíaca. Son de interés para la prevención de las ECV debido a que son secretados por el corazón como una respuesta protectora al estrés, la tensión y el daño cardiovascular. Por lo tanto, la medición de los niveles de PN en pacientes sin insuficiencia cardíaca puede ser valiosa para la estratificación del riesgo, con el fin de identificar a los que están en mayor riesgo de ECV y que obtendrían un beneficio mayor a partir de las medidas intensivas de reducción del riesgo.
Evaluar los efectos del tratamiento guiado por péptidos natriuréticos (PN) para los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares y sin insuficiencia cardíaca.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficas hasta el 9 de julio de 2019: CENTRAL, MEDLINE, Embase y Web of Science. También se realizaron búsquedas en tres registros de ensayos clínicos en julio de 2019.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados en adultos con uno o más factores de riesgo cardiovasculares y sin insuficiencia cardíaca, que comparaban el cribado basado en el PN y el tratamiento guiado por PN posterior versus atención estándar en todos los ámbitos (es decir, comunidad, hospital).
Dos autores de la revisión examinaron los títulos y los resúmenes y seleccionaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos, y las diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos continuos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener los datos que faltaban y para verificar las características cruciales del estudio. La calidad de la evidencia fue evaluada por dos autores de revisión de forma independiente mediante los criterios Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y se utilizó GRADE profiler (GRADEPRO) para importar los datos de Review Manager y crear tablas de «Resumen de resultados».
Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorizados (tres informes) con 1674 participantes, con una media de edad de entre 64,1 y 67,8 años. El seguimiento varió de 2 años a una media de 4,3 años.
Para las medidas de resultado primarias, las estimaciones del efecto de un único estudio mostraron incertidumbre en cuanto al efecto del tratamiento guiado por PN en la mortalidad cardiovascular en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares y sin insuficiencia cardíaca (CR 0,33; IC del 95%: 0,04 a 3,17; 1 estudio; 300 participantes; evidencia de calidad baja). El análisis agrupado demostró que, en comparación con la atención estándar, el tratamiento guiado por PN probablemente reduce el riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares (CR 0,52; IC del 95%: 0,40 a 0,68; dos estudios; 1674 participantes; evidencia de calidad moderada). Estas cifras corresponden a un riesgo de 163 por 1000 en el grupo de control y de 85 (IC del 95%: 65 a 111) por 1000 en el grupo de tratamiento guiado por PN.
Cuando se evaluaron las medidas de resultado secundarias, la evidencia de un análisis agrupado mostró incertidumbre sobre el efecto del tratamiento guiado por PN en la mortalidad por todas las causas (CR 0,90; IC del 95%: 0,60 a 1,35; dos estudios; 1354 participantes; evidencia de calidad baja). El análisis agrupado indica que el tratamiento guiado por PN probablemente reduce el riesgo de hospitalización por todas las causas (CR 0,83; IC del 95%: 0,75 a 0,92; dos estudios; 1354 participantes; evidencia de calidad moderada). Estas cifras corresponden a un riesgo de 601 por 1000 en el grupo de control y 499 (IC del 95%: 457 a 553) por 1000 en el grupo de tratamiento guiado por PN. La estimación del efecto de un único estudio indica que el tratamiento guiado por PN redujo el riesgo de disfunción ventricular (CR 0,61; IC del 95%: 0,41 a 0,91; 1374 participantes; evidencia de calidad alta). El riesgo en el grupo de control de este estudio fue de 87 por 1000; en comparación con 53 (IC del 95%: 36 a 79) por 1000 con el tratamiento guiado por PN. Los resultados del mismo estudio muestran que el tratamiento guiado por PN no afecta el cambio en el nivel de PN al final del seguimiento, en relación con la atención estándar (DM -4,06 pg/mL; IC del 95%: -15,07 a 6,95; un estudio; 1374 participantes; evidencia de calidad moderada).
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