El problema
Las mujeres con cáncer de endometrio (cáncer que surge del revestimiento del útero) podrían tener células cancerosas diseminadas a los ganglios linfáticos de la pelvis y la zona paraaórtica (vaso sanguíneo principal de la cavidad abdominal superior) y necesitar un tratamiento de radioterapia adicional, con o sin quimioterapia, tras la histerectomía inicial. Estudios anteriores analizaron el efecto de la extirpación del mayor número posible de ganglios linfáticos pélvicos (linfadenectomía), pero no mostraron un efecto beneficioso en la supervivencia. Sin embargo, la linfadenectomía suele causar problemas de linfedema (inflamación de las piernas) y linfoquistes (acumulaciones de líquido linfático). La biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) consiste en identificar el primer GLC al que drena el tumor, utilizando un colorante o un trazador radiactivo, o ambos. Los GLC se extraen y se examinan al microscopio para comprobar si hay células cancerosas. Las decisiones de tratamiento adicionales podrían cambiar en función de estos resultados.
¿Por qué es importante esta revisión?
Varios estudios utilizaron colorantes o agentes trazadores para identificar los GLC en mujeres con cáncer de útero. No está claro si todos estos agentes son lo suficientemente exactos para predecir qué mujeres tienen una propagación cancerosa a los ganglios linfáticos y si es mejor inyectar el colorante en el cuello uterino o en el músculo del útero. Esta revisión resume la evidencia y produce estimaciones generales de las exactitudes relativas de las pruebas disponibles.
¿Cómo se realizó la revisión?
Se incluyeron los estudios que probaron la exactitud del/los agente/s trazador/es para identificar el GLC frente al método estándar de extirpar todos los ganglios pélvicos, con o sin los ganglios linfáticos paraaórticos. Los estudios se limitaron a aquellos que examinaron los GLC tomando múltiples cortes del ganglio y tiñendo para las células cancerosas utilizando marcadores de anticuerpos (inmunohistoquímica) antes de examinarlos bajo un microscopio (ultraestadiaje).
¿Cuáles son los resultados?
Se incluyeron 33 estudios (2237 mujeres) que evaluaron cualquier técnica utilizada para identificar el GLC al cual drena el útero. Entre ellas se encuentran: 11 para el colorante azul solamente; cuatro para el tecnecio-99m (una sustancia radiactiva) solamente; nueve para el colorante verde de indocianina (VIC) que emite fluorescencia bajo una luz en el espectro del infrarrojo cercano; 12 que utilizaron una combinación de colorante azul y tecnecio-99m y uno que utilizó una combinación de VIC y tecnecio-99mand donde los trazadores se inyectaron en el cuello uterino (cuello del útero) o directamente en el músculo del útero, o una combinación. En general, el informe metodológico fue deficiente, lo que limitó la capacidad para evaluar la calidad de los estudios.
Las pruebas tienen dos atributos.
1. La capacidad de las pruebas para encontrar el GLC (tasa de detección) varió, ya que la prueba con colorante azul solo detectó el GLC en el 77,8% de las mujeres, en comparación con el 80,9% con el tecnecio-99m solo, el 86,3% con la combinación de colorante azul/tecnecio-99m, el 92,4% con VIC solo, el 96,7% con VIC/colorante azul y el 100% con VIC/tecnecio-99m. Si no se detectan los GLC no pueden examinarse en busca de células cancerosas; por lo tanto, estas mujeres podrían tener que someterse a una linfadenectomía o a un tratamiento basado en los factores de riesgo del cáncer dentro del útero.
2. Si había células cancerosas en los ganglios linfáticos, ¿la BGLC identificó un ganglio linfático con cáncer en su interior o pasó por alto un ganglio linfático con cáncer? Esto se llama la sensibilidad de la prueba y la capacidad de la prueba para evitar un resultado falso negativo. Si se encuentra un GLC, todas las pruebas pueden identificar el cáncer en los ganglios pélvicos/paraórticos con buena exactitud (más del 90% de los ganglios con cáncer se identificarán con exactitud con cualquiera de las pruebas). En este contexto no puede producirse un resultado falso positivo, ya que el examen histológico del GLC no se ve modificado por los resultados de los ganglios adicionales extirpados en la linfadenectomía sistemática.
¿Qué significa esto?
Todos los métodos diferentes pudieron identificar un GLC, aunque las técnicas que utilizaron el VIC, ya sea solo o en combinación con colorantes azules o tecnecio-99m, podrían tener más probabilidades de encontrar un ganglio. Si se encontraba un ganglio, era probable que éste contuviera células cancerosas; si el GLC no contenía células cancerosas (GLC negativo), la probabilidad de que otros ganglios contuvieran células cancerosas era inferior al 10%. Sin embargo, estas pruebas se limitaban a las mujeres que probablemente tuvieran la enfermedad en fase inicial y solo un pequeño volumen de células cancerosas dentro de los ganglios linfáticos. Cuando los ganglios o los canales linfáticos contienen muchas células cancerosas, esto puede bloquear los canales linfáticos, afectando el drenaje linfático, y podría haber sido una razón para no encontrar el GLC en algunos de los estudios.
Esta revisión solo analizó la exactitud de poder identificar un GLC, y no dice si esto ofrece una ventaja adicional de supervivencia en las mujeres con cáncer de útero en estadio temprano. Se necesitan otros tipos de ensayos clínicos para demostrar si la realización de una BGLC, para orientar la necesidad de tratamiento adicional, mejora la supervivencia en comparación con la decisión de tratamiento basada en los factores de riesgo determinados a partir del examen del útero solamente. Sería importante saberlo, ya que los estudios anteriores no han demostrado que la extirpación de todos los ganglios linfáticos pélvicos suponga una ventaja de supervivencia.
La exactitud de la prueba diagnóstica para la BGLC al utilizar solamente el VIC o una combinación de una tinción (azul o VIC) y tecnecio-99m es probablemente buena, con una alta sensibilidad, cuando es posible detectar un GLC. Las tasas de detección con el VIC o con una combinación de tinción (VIC o azul) y tecnecio-99m podrían ser mayores. El valor de un método de BGLC en una vía de tratamiento, por encima de las decisiones de tratamiento adyuvante basadas en factores uterinos y perfiles moleculares, requiere un examen en un estudio de intervención de alta calidad.
La linfadenectomía pélvica proporciona información pronóstica para las personas con diagnóstico de cáncer de endometrio (matriz) y proporciona información que podría influir en las decisiones relacionadas con el tratamiento adyuvante. Sin embargo, los estudios no han demostrado un efecto beneficioso terapéutico y la linfadenectomía causa una morbilidad significativa. La técnica de la biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) permite identificar el primer ganglio al que drena un cáncer y examinarlo histológicamente para ver si está afectado por células cancerosas. La BGLC se utiliza habitualmente en otros tipos de cáncer, como el de mama y el de vulva. Para la detección de los ganglios linfáticos centinela (GLC) se han utilizado diferentes trazadores, entre los que se incluyen coloides marcados con tecnecio-99 radiactivo, tinciones azules, p.ej., azul patente o azul de metileno, y tinciones fluorescentes en el espectro del infrarrojo cercano, p.ej., verde de indocianina (VIC), por separado o en combinación.
Evaluar la exactitud diagnóstica de la biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) para la identificación de la afectación de los ganglios linfáticos pélvicos en mujeres con cáncer de endometrio, presuntamente en un estadio temprano antes de la cirugía, incluida la consideración de la tasa de detección.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1946 a julio de 2019), Embase (1974 a julio de 2019) y en los registros de ensayos Cochrane pertinentes.
Se incluyeron los estudios que evaluaron la exactitud diagnóstica de los trazadores para la evaluación de los GLC (que implican la identificación de un GLC más el examen histológico) frente a una prueba de referencia de examen histológico de los ganglios linfáticos pélvicos +/- paraaórticos extirpados después de una linfadenectomía pélvica +/- paraaórtica (LAP/LAPPA) sistemática en mujeres con cáncer de endometrio, cuando había datos suficientes para la construcción de tablas de dos por dos.
Dos autores de la revisión (una combinación de HN, JM, NW, RG y WH) de forma independiente examinaron los títulos y resúmenes para determinar su relevancia, clasificaron los estudios para su inclusión/exclusión y extrajeron los datos. La calidad metodológica de los estudios se evaluó mediante la herramienta QUADAS-2. La tasa de detección se calculó como la media aritmética del número total de GLC detectados sobre el número total de mujeres incluidas en los estudios, con la mujer como unidad de análisis; se utilizaron métodos metanalíticos univariados para calcular la sensibilidad agrupada y los resultados se resumieron mediante el método GRADE.
La búsqueda mostró 6259 registros únicos tras eliminar los duplicados. Después de realizar la revisión de 232 estudios en texto completo, se encontraron 73 registros potencialmente incluibles (para 52 estudios), aunque para su inclusión en la revisión solo se pudieron extraer los datos de la tabla 2x2 de 33 estudios que incluyeron 2237 mujeres (46 registros), a pesar de escribir a los autores de los ensayos para obtener información adicional.
Se encontraron 11 estudios que analizaron los resultados de la tinción azul sola, cuatro estudios del tecnecio-99m solo, 12 estudios que utilizaron una combinación de tinción azul y tecnecio-99m, nueve estudios que utilizaron el verde de indocianina (VIC) y la inmunofluorescencia en el espectro del infrarrojo cercano, y un estudio que utilizó una combinación de VIC y tecnecio-99m. En general, el informe metodológico de la mayoría de los estudios fue deficiente, lo que dio lugar a una proporción muy grande de calificaciones de "riesgo de sesgo incierto".
En general, la tasa media de detección del GLC fue del 86,9% (IC del 95%: 82,9% a 90,8%; 2237 mujeres; 33 estudios; evidencia de certeza moderada). En los estudios que informaron sobre la detección bilateral, la tasa media fue del 65,4% (IC del 95%: 57,8% a 73,0%). Cuando se consideró según el trazador utilizado, la tasa de detección de los GLC varió entre el 77,8% (IC del 95%: 70,0% a 85,6%) para la tinción azul sola (559 mujeres; 11 estudios; evidencia de certeza baja) y el 100% para el VIC y el tecnecio-99m (32 mujeres; un estudio; evidencia de certeza muy baja). Las tasas de ganglios linfáticos positivos variaron entre el 5,2% y el 34,4%, con una media del 20,1% (IC del 95%: 17,7% a 22,3%).
La sensibilidad conjunta de la BGLC fue del 91,8% (IC del 95%: 86,5% a 95,1%; total de 2237 mujeres, de las cuales 409 presentaban afectación del GLC; evidencia de certeza moderada). La sensibilidad de la BGLC para los distintos trazadores fue: tinción azul sola 95,2% (IC del 95%: 77,2% a 99,2%; 559 mujeres; 11 estudios; evidencia de certeza baja); tecnecio-99m solo 90,5% (IC del 95%: 67,7% a 97,7%; 257 mujeres; cuatro estudios; evidencia de certeza baja); tecnecio-99m y tinción azul 91,9% (IC del 95%: 74,4% a 97,8%; 548 mujeres; 12 estudios; evidencia de certeza baja); VIC solo 92,5% (IC del 95%: 81,8% a 97,1%; 953 mujeres; nueve estudios; evidencia de certeza moderada); VIC y tinción azul 90,5% (IC del 95%: 63,2% a 98,1%; 215 mujeres; dos estudios; evidencia de certeza baja); VIC y tecnecio-99m 100% (IC del 95%: 63% a 100%; 32 mujeres; un estudio; evidencia de certeza muy baja). Los análisis de metarregresión encontraron que las sensibilidades no diferían entre los diferentes trazadores utilizados, entre los estudios con una mayoría de mujeres con estadio FIGO 1A versus 1B o superior; entre los estudios que evaluaron la cuenca de los ganglios linfáticos pélvicos solamente versus la cuenca de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos; o entre los estudios que utilizaron la inyección subserosa solamente versus la subserosa y cervical. Hay que tener en cuenta que no puede producirse un resultado falso positivo, ya que el examen histológico del GLC no se ve modificado por los resultados de los ganglios adicionales extirpados en la linfadenectomía sistemática.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.