Mensajes clave
En el caso de los dientes de leche (primarios) cariados, colocar una corona metálica sobre el diente o eliminar solo parcialmente la caries antes de colocar un empaste podría ser mejor que el tratamiento convencional de eliminar toda la caries antes del empaste.
En el caso de los dientes adultos (permanentes) cariados, la eliminación parcial de la caries antes de empastar el diente, o el agregado de una segunda fase a este tratamiento en la que se elimina más caries después de varios meses, podría ser mejor que el tratamiento convencional.
¿Cuál es la afección?
La caries dental es muy común y puede causar dolor, dificultades para comer y hablar, así como timidez. Los dientes están formados por tres capas: esmalte (capa exterior dura), dentina (capa interior dura) y pulpa (nervios y vasos sanguíneos). La boca contiene bacterias, que crecen en una película pegajosa sobre nuestros dientes conocida como placa dental. Las bacterias viven del azúcar de nuestra dieta y lo convierten en ácido que disuelve los dientes. La saliva puede revertir este proceso, pero si hay demasiado azúcar en la dieta o no se eliminan las bacterias con suficiente frecuencia mediante el cepillado de dientes, los ácidos no dejan de erosionar los dientes. Esto puede progresar hacia la dentina, causando finalmente un agujero en el diente (conocido como lesión cariosa cavitada). Si llega a la pulpa, puede causar una infección.
¿Cómo se trata la afección?
Las lesiones cariosas de la dentina/cavitadas pueden tratarse mediante la eliminación completa de las partes cariadas del diente y la colocación de un empaste. Los dentistas le llaman eliminación no selectiva del tejido cariado y restauración convencional (RC). Aunque es efectiva, se corre el riesgo de debilitar el diente o de causar problemas si la pulpa del diente queda expuesta. Las alternativas más recientes consisten en eliminar menos o nada del tejido cariado:
1. Eliminación selectiva del tejido cariado (o excavación selectiva [ES]): la caries alrededor de los bordes de la cavidad se elimina por completo, pero cerca de la pulpa se deja algo de dentina reblandecida. A continuación, se coloca un empaste.
2. Eliminación escalonada del tejido cariado (EE): al igual que en la ES, se elimina la mayor parte de las partes cariadas, pero se deja la dentina blanda en las zonas cercanas a la pulpa y se rellena la cavidad con materiales como el composite. Después de un intervalo de varios meses, se retira más dentina reblandecida.
3. Sellado de las lesiones cariosas mediante materiales sellantes: se pinta una fina capa de resina o ionómero de vidrio sobre el diente cariado, que se endurece en pocos minutos y hace que la caries quede inactiva al impedir que las bacterias lleguen a ella.
4. Sellado mediante coronas metálicas preformadas (Técnica de Hall, TH): una corona metálica preformada (es decir, elegida de entre una selección de tamaños para ajustarse al diente, pero no moldeada para el diente concreto) se empuja sobre el diente cariado para sellar la lesión cariosa.
5. Control no restaurativo de la cavidad (CNRC): se facilita la limpieza de las caries y se ayuda a los pacientes a desarrollar buenos hábitos de cuidado de los dientes y de alimentación para reducir el riesgo de que la caries progrese.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber cuál es la mejor manera de que los dentistas traten las caries que se han extendido a la dentina o son cavitadas.
¿Qué se hizo?
Un documentalista buscó en las bases de datos los estudios pertinentes. Se incluyeron estudios conocidos como ensayos clínicos aleatorizados que compararon un tratamiento frente a otro tratamiento, un tratamiento falso (placebo) o ningún tratamiento.
Cuando fue posible, se combinaron los resultados de los estudios y se utilizó un procedimiento estadístico llamado metanálisis en red para evaluar la efectividad relativa de los tratamientos.
Se evaluó si los estudios podían estar sesgados y se juzgó la fiabilidad de la evidencia mediante criterios establecidos.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 27 estudios con 3350 participantes (4195 dientes/lesiones), en su mayoría niños. El éxito o el fracaso del tratamiento se suele evaluar entre los 12 y los 24 meses.
Sellado mediante selladores versus otras intervenciones para lesiones no cavitadas o cavitadas pero no profundas
La evidencia no está muy clara, por lo que no se sabe si el sellado con sellantes es mejor, peor o igual que el tratamiento convencional, la ES o ningún tratamiento.
TH, RC, ES, CNRC para lesiones cavitadas pero no profundas en dientes de leche
Los resultados mostraron que la TH podría tener más probabilidades de éxito que el tratamiento convencional o el CNRC.
La evidencia no está muy clara para la ES frente a la TH y la RC frente al CNRC.
RC, ES, EE para lesiones profundas
La EE es probablemente mejor que el tratamiento convencional para los dientes permanentes. La evidencia no está muy clara para los dientes primarios.
La ES podría ser mejor que el tratamiento convencional para los dientes permanentes y posiblemente para los dientes primarios (pero la evidencia no está muy clara para las lesiones cavitadas pero no profundas).
La ES probablemente es mejor que la EE para los dientes permanentes. La evidencia no está muy clara para los dientes primarios.
En el caso de las lesiones profundas, el metanálisis en red mostró que el fracaso era más probable con el tratamiento convencional en comparación con la ES, la EE y la TH.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En la mayoría de los estudios no participaron muchas personas, y la mayoría de ellas no tuvieron problemas con sus empastes independientemente del tratamiento que recibieron. Todos los estudios tuvieron alto riesgo de estar sesgados de alguna manera. Actualmente solo se cuenta con certeza baja a muy baja en la mayoría de los hallazgos. Lo anterior significa que los estudios de investigación futuros podrían establecer conclusiones diferentes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Se encontraron estudios hasta el 21 de julio de 2020.
En comparación con la RC, hubo un menor número de fracasos con la TH y la ES en la dentición primaria, y con la ES y la EE en la dentición permanente. La mayoría de los estudios mostraron un alto riesgo de sesgo y una precisión limitada de las estimaciones debido al pequeño tamaño muestral y al número típicamente limitado de fracasos, lo que dio lugar a evaluaciones de certeza de la evidencia baja o muy baja para la mayoría de las comparaciones.
Tradicionalmente, las lesiones cariosas cavitadas y las que se extienden a la dentina se han tratado mediante la eliminación "completa" del tejido cariado, es decir, la eliminación no selectiva y la restauración convencional (RC). Las estrategias alternativas para el tratamiento de las lesiones cariosas cavitadas o de la dentina eliminan menos o nada del tejido cariado e incluyen la eliminación selectiva del tejido cariado (o excavación selectiva [ES]), la eliminación escalonada (EE) del tejido cariado, el sellado de las lesiones cariosas mediante materiales selladores, el sellado mediante coronas metálicas preformadas (Técnica de Hall, TH) y el control no restaurativo de la cavidad (CNRC).
Determinar la efectividad comparativa de las intervenciones (RC, ES, EE, sellado de las lesiones cariosas mediante materiales selladores o coronas metálicas preformadas [TH], o CNRC) para tratar las lesiones cariosas que convencionalmente se considera que requieren restauraciones (lesiones cavitadas o microcavitadas, o lesiones oclusales que son clínicamente no cavitadas, pero que clínica/radiográficamente se extienden a la dentina) en dientes primarios o permanentes con pulpas vitales (sensibles).
El documentalista buscó en cuatro bases de datos bibliográficas hasta el 21 de julio de 2020 y utilizó métodos de búsqueda adicionales para identificar estudios publicados, no publicados y en curso.
Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados que compararon diferentes niveles de eliminación del tejido cariado, como los enumerados anteriormente, entre sí, con placebo o ningún tratamiento. Los participantes tenían dientes permanentes o primarios (o ambos), y pulpas vitales (es decir, sin pulpitis irreversible/necrosis pulpar), y lesiones cariosas que convencionalmente se considera que necesitan una restauración (es decir, lesiones cavitadas, o lesiones no cavitadas o microcavitadas que se extienden radiográficamente a la dentina). El desenlace principal fue el fracaso, una medida compuesta de exposición pulpar, tratamiento endodóntico, extracción del diente y complicaciones de la restauración (incluido el resellado de las lesiones selladas).
Pares de autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios y la certeza general de la evidencia mediante el método GRADE. Los efectos del tratamiento se midieron mediante el análisis de los desenlaces dicotómicos (presencia/ausencia de complicaciones) y se expresaron como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para el fracaso en el subgrupo de las lesiones profundas, se utilizó el metanálisis en red para evaluar y clasificar la efectividad relativa de las diferentes intervenciones.
Se incluyeron 27 estudios con 3350 participantes y 4195 dientes/lesiones, que se realizaron en 11 países y se publicaron entre 1977 y 2020. Veinticuatro estudios utilizaron un diseño de grupos paralelos y tres fueron de boca dividida. Dos estudios solo incluyeron adultos, 20 solo incluyeron niños/adolescentes y cinco incluyeron ambos. Diez estudios evaluaron dientes permanentes, 16 evaluaron dientes primarios y uno evaluó ambos. Tres estudios trataron lesiones no cavitadas; 12 trataron lesiones cavitadas y profundas, y 12 trataron lesiones cavitadas pero no profundas o lesiones de profundidad variable.
Diecisiete estudios compararon el tratamiento convencional (RC) con un tratamiento menos invasivo: ES (ocho), EE (cuatro), dos TH (dos), sellado con materiales sellantes (cuatro) y CNRC (uno). Otras comparaciones fueron: ES versus TH (dos); ES versus EE (cuatro); ES versus sellado con materiales de sellado (dos); materiales de sellado versus ningún sellado (dos).
Los períodos de seguimiento variaron desde ningún seguimiento (exposición de la pulpa durante el tratamiento) hasta los 120 meses, con mayor frecuencia de 12 a 24 meses.
Todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo.
Efecto de las intervenciones
Sellado mediante selladores versus otras intervenciones para lesiones no cavitadas o cavitadas pero no profundas
No hubo evidencia suficiente de una diferencia entre el sellado con sellantes y la RC (OR 5,00; IC del 95%: 0,51 a 49,27; un estudio, 41 dientes permanentes, con caries), el sellado versus la ES (OR 3,11; IC del 95%: 0,11 a 85,52; dos estudios, 82 dientes primarios, con caries) o el sellado versus ningún tratamiento (OR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 2,71; dos estudios, 103 dientes permanentes, lesiones no cavitadas), pero todos se consideraron con evidencia de certeza muy baja.
TH, RC, ES, CNRC para lesiones cavitadas pero no profundas en dientes primarios
Las probabilidades de fracaso podrían ser mayores para la RC que para la TH (OR 8,35; IC del 95%: 3,73 a 18,68; dos estudios, 249 dientes; evidencia de certeza baja) y menores para la TH que para el CNRC (OR 0,19; IC del 95%: 0,05 a 0,74; un estudio, 84 dientes, evidencia de certeza muy baja). No hubo evidencia suficiente de una diferencia entre la ES versus la TH (OR 8,94; IC del 95%: 0,57 a 139,67; dos estudios, 586 dientes) o la RC versus el CNRC (OR 1,16; IC del 95%: 0,50 a 2,71; un estudio, 102 dientes), ambas con evidencia de certeza muy baja.
RC, ES, EE para lesiones profundas
Las probabilidades de fracaso fueron mayores para la RC que para la EE en los dientes permanentes (OR 2,06; IC del 95%: 1,34 a 3,17; tres estudios, 398 dientes; evidencia de certeza moderada), pero no en los dientes primarios (OR 2,43; IC del 95%: 0,65 a 9,12; un estudio, 63 dientes; evidencia de certeza muy baja).
Las probabilidades de fracaso podrían ser mayores para la RC que para la ES en los dientes permanentes (OR 11,32; IC del 95%: 1,97 a 65,02; dos estudios, 179 dientes) y en los dientes primarios (OR 4,43; IC del 95%: 1,04 a 18,77; cuatro estudios, 265 dientes), ambas con evidencia de certeza muy baja. En particular, dos estudios compararon la RC versus la ES en lesiones cavitadas, pero no en las profundas, con evidencia insuficiente de una diferencia en el desenlace (OR 0,62; IC del 95%: 0,21 a 1,88; 204 dientes; evidencia de certeza muy baja).
Las probabilidades de fracaso fueron mayores para la EE que para la ES en los dientes permanentes (OR 2,25; IC del 95%: 1,33 a 3,82; tres estudios, 371 dientes; evidencia de certeza moderada), pero no en los dientes primarios (OR 2,05; IC del 95%: 0,49 a 8,62; dos estudios, 126 dientes; evidencia de certeza muy baja).
En el caso de las lesiones profundas, un metanálisis en red mostró que la probabilidad de fracaso fue mayor para la RC en comparación con la ES, la EE y la TH.
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