Antecedentes
Los gliomas son tumores cerebrales que pueden ser muy agresivos y provocar la muerte en cuestión de meses; sin embargo, los pacientes con gliomas menos agresivos (gliomas de grado bajo) pueden sobrevivir durante varios años. La mayoría de los pacientes son tratados con cirugía y también pueden recibir radioterapia con o sin quimioterapia. Sin embargo, la radioterapia puede dañar el tejido cerebral sano y no se sabe lo suficiente sobre los posibles efectos a largo plazo de la radioterapia en la actividad cerebral, como la memoria, la comunicación, la concentración y la velocidad del pensamiento (llamada capacidad neurocognitiva). La progresión del tumor también puede causar deterioro en la actividad cerebral. En esta revisión se analizaron los posibles efectos a largo plazo de la radioterapia sobre el cerebro en adultos con gliomas menos agresivos que habían sobrevivido durante al menos dos años después de recibir tratamiento.
Métodos y resultados
Se buscaron estudios de investigación relevantes hasta el 14 noviembre 2018. Solo se incluyeron estudios con un grupo de control (es decir, estudios que incluían a grupos de pacientes que habían recibido o no radioterapia o que habían recibido diferentes tipos o dosis de radioterapia). La revisión incluye nueve estudios de investigación que recopilaron información sobre los resultados neurocognitivos o de la calidad de vida a largo plazo, principalmente entre pacientes con gliomas de bajo grado. En total, 2406 participantes fueron incluidos en estos estudios. Los estudios analizaron cinco comparaciones diferentes que incluían radioterapia versus ninguna radioterapia, radioterapia versus quimioterapia, radioterapia de dosis alta versus baja, diferentes tipos de radioterapia y radioterapia versus quimiorradioterapia. Alguna evidencia indicó que la radioterapia podría aumentar el riesgo de deterioro cognitivo en comparación con ninguna radioterapia después de la cirugía; sin embargo, esta evidencia y la de las otras comparaciones no fue convincente. Este hecho se debió en parte a que no se realizó el seguimiento de muchos de los pacientes, ya sea debido a que habían muerto o a que su enfermedad había progresado, por lo que la evidencia resultante fue débil.
Ningún estudio comparó los efectos de la radioterapia sobre la funcionalidad hormonal pertinente; se planificó desarrollar un breve comentario económico para resumir la información sobre si las intervenciones representaban un buen uso de los servicios de salud pero no se encontraron estudios relevantes.
Conclusions
El riesgo de deterioro a largo plazo de la actividad cerebral asociado con la radioterapia para el tratamiento de gliomas menos agresivos sigue siendo incierto. La investigación adicional sobre las opciones de tratamiento del glioma debe evaluar los posibles efectos secundarios cognitivos y hormonales a largo plazo, los costes y la relación calidad-precio.
La radioterapia para los gliomas con un buen pronóstico puede aumentar el riesgo de efectos secundarios neurocognitivos a largo plazo; sin embargo, no se conoce la magnitud del riesgo. La evidencia sobre los efectos secundarios neurocognitivos a largo plazo asociados con la quimiorradioterapia también es incierta. La evaluación neurocognitiva debe ser parte integral del seguimiento a largo plazo en los ensayos que incluyen radioterapia para los gliomas de grado inferior con objeto de mejorar la certeza de la evidencia con respecto a los efectos neurocognitivos a largo plazo. Dichos ensayos también deben evaluar otros efectos potenciales a largo plazo, incluida la disfunción endocrina, y evaluar los costes y la coste-efectividad.
Los gliomas son tumores cerebrales que surgen de células gliales con una incidencia anual de 4 a 11 personas por cada 100 000 habitantes. En esta revisión, el interés se centró en los gliomas con bajo potencial agresivo a corto plazo, es decir, los gliomas de bajo grado. La mayoría de los pacientes con gliomas de bajo grado son tratados con cirugía y pueden recibir radioterapia posteriormente. Sin embargo, existe preocupación sobre los posibles efectos a largo plazo de la radioterapia, en especial en el funcionamiento neurocognitivo.
Evaluar los efectos secundarios neurocognitivos a largo plazo y otros efectos secundarios de la radioterapia (con o sin quimioterapia) comparados con ninguna radioterapia, o diferentes tipos de radioterapia, en los pacientes con glioma (donde "a largo plazo" se define como al menos dos años después del diagnóstico); y escribir un breve comentario económico.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 16 de febrero de 2018 y se actualizó la búsqueda el 14 de noviembre de 2018: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, número 11) en la Cochrane Library; MEDLINE vía Ovid; y Embase vía Ovid. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos y en las actas de congresos relevantes desde 2014 hasta 2018 para identificar estudios en curso y no publicados.
Ensayos aleatorios y no aleatorios, y estudios controlados de tipo antes y después (ECAD). Los participantes tenían a partir de 16 años de edad y presentaban glioma cerebral diferente al glioblastoma. Se incluyeron estudios en los que los pacientes de al menos un brazo de tratamiento recibieron radioterapia, con o sin quimioterapia, y en los que se evaluaron los resultados neurocognitivos luego de dos años o más del tratamiento.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se evaluó la certeza de los hallazgos mediante el enfoque GRADE.
La revisión incluye nueve estudios: siete estudios fueron del glioma de bajo grado y dos fueron del glioma de grado 3. En total, se incluyó a 2406 participantes, aunque hubo una alta deserción de la muestra y se dispuso de datos de resultado para una minoría de pacientes en las evaluaciones finales del estudio. En siete de los nueve estudios, los participantes fueron reclutados en ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se realizó un seguimiento a más largo plazo en un subconjunto de pacientes que habían sobrevivido sin progresión de la enfermedad. Hubo un riesgo de sesgo de moderado a alto en los estudios debido a la falta de cegamiento y a la alta deserción, y en dos estudios observacionales hubo un alto riesgo de sesgo de selección. La escasez de datos y el riesgo de sesgo significaron que la evidencia fuese de certeza baja a muy baja. No fue posible combinar los resultados en el metanálisis debido a la diversidad de las intervenciones y los resultados.
Los estudios examinaron las cinco comparaciones siguientes.
Radioterapia versus ningún tratamiento adyuvante
Dos estudios observacionales aportaron datos. En el seguimiento a 12 años en un estudio, el riesgo de deterioro cognitivo (definido como déficit de discapacidad cognitiva en al menos cinco de 18 pruebas neuropsicológicas) fue mayor en el grupo de radioterapia (cociente de riesgos [CR] 1,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,02 a 3,71; n = 65); a los cinco a seis años la diferencia entre los grupos no alcanzó significación estadística (CR 1,38; IC del 95%: 0,92 a 2,06; n = 195). En el otro estudio, un sujeto en el grupo de radioterapia tuvo deterioro cognitivo (definido como deterioro significativo en ocho de 12 pruebas neuropsicológicas) a los dos años en comparación con ninguno en el grupo de control (evidencia de muy baja certeza).
Con respecto a las puntuaciones neurocognitivas, en un estudio se informó que el grupo de radioterapia tuvo puntuaciones medias significativamente peores en algunas pruebas en comparación con ninguna radioterapia; sin embargo, los datos brutos solo se proporcionaron para los hallazgos significativos. En el segundo estudio, no hubo diferencias claras en ninguno de los diversos resultados cognitivos a los dos años (n = 31) ni a los cuatro años (n = 15) (evidencia de certeza muy baja).
Radioterapia versus quimioterapia
Un ECA aportó datos sobre el deterioro cognitivo hasta los tres años sin diferencias claras entre los brazos (CR 1,43; IC del 95%: 0,36 a 5,70; n = 117) (evidencia de certeza baja).
Radioterapia de dosis alta versus radioterapia de dosis baja
Solo uno de los dos estudios que informaron de esta comparación aportó datos, y a los dos y cinco años no hubo diferencias claras entre los brazos de radioterapia de dosis alta y baja (evidencia de certeza muy baja).
Radioterapia convencional versus radioterapia conformacional estereotáctica
Un estudio que incluyó a pacientes más jóvenes aportó datos limitados del subgrupo de 16 a 25 años de edad. El número de participantes con deterioro neurocognitivo a los cinco años después del tratamiento fue de dos de cada 12 en el brazo convencional versus ninguno de cada 11 en el brazo de radioterapia conformacional estereotáctica (CR 4,62; IC del 95%: 0,25 a 86,72; n = 23; evidencia de certeza baja).
Quimiorradioterapia versus radioterapia
Dos ECA evaluaron el deterioro cognitivo. Uno definió el deterioro cognitivo como una disminución de más de 3 puntos en la puntuación MMSE en comparación con el valor inicial e informó datos del seguimiento a los dos años (110 participantes), tres años (91 participantes) y cinco años (57 participantes) sin diferencias claras entre los dos brazos en ningún punto temporal. Un segundo estudio no informó datos brutos, pero midió las puntuaciones MMSE durante cinco años en 126 participantes a los dos años, 110 a los tres años, 69 a los cuatro años y 53 a los cinco años. Los autores establecieron la conclusión de que no hubo diferencias en las puntuaciones MMSE entre los dos brazos del estudio (p = 0,4752) (evidencia de certeza baja).
Dos ECA informaron de los resultados de la calidad de vida (CdV) para esta comparación. Uno no informó diferencias en las puntuaciones Brain-QoL entre los brazos del estudio durante un período de seguimiento de cinco años (p = 0,2767; no se proporcionaron datos brutos y no se establecieron denominadores). El otro ensayo informó que los resultados a largo plazo de la CdV relacionada con la salud no mostraron diferencias entre los brazos, pero no proporcionó los datos brutos para las puntuaciones generales de la CVRS (evidencia de certeza baja).
No se encontraron datos comparativos sobre la disfunción endocrina; se planificó desarrollar un breve comentario económico aunque no se encontraron estudios económicos relevantes para su inclusión.
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