Pregunta
¿Las células madre (CM) son una opción eficaz y segura en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) cuando no responden a su tratamiento médico estándar?
Mensajes clave
Las células madre, cuando se combinan con el tratamiento médico estándar, podrían ser mejores que el tratamiento médico solo o con un placebo (un tratamiento simulado) en la curación de la abertura en la región perianal conectada a los intestinos causada por la EC (fístula perianal).
Las células madre, cuando se combinan con el tratamiento médico estándar, podrían ser seguras en comparación con el tratamiento médico solo o con un placebo en el tratamiento de la inflamación intestinal asociada con la enfermedad de Crohn (episodios adversos totales y graves).
¿Qué son las células madre? Las células madre son las encargadas de formar nuevas células y renovar el tejido circundante. También son responsables de modificar el sistema inmunitario. Existen varios tipos de CM, las células madre propias extraídas del cuerpo del paciente (autólogas) y las células madre ajenas, extraídas de otras personas (alogénicas). Se pueden encontrar en la médula ósea, el tejido graso, la placenta, la vena umbilical, etc.
¿Qué es la enfermedad de Crohn? Se trata de una enfermedad autoinmune (que lucha contra el propio cuerpo del paciente) que provoca inflamación y estenosis del intestino, o que causa una abertura intestinal en la piel (fístula). La EC suele seguir un patrón de "remisión y recaída", también afecta a la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento estándar de la EC incluye medicamentos que suprimen la inmunidad del paciente, como los antiinflamatorios, los inmunosupresores y los medicamentos biológicos. Sin embargo, un tercio de los pacientes no responde al tratamiento médico o quirúrgico.
¿Por qué se realizó esta revisión Cochrane? Evaluar si las CM son eficaces y seguras en pacientes con EC que no responden al tratamiento médico (es decir, EC refractaria).
¿Qué se hizo? Se evaluaron los ensayos controlados aleatorizados sobre el tema.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta marzo de 2021.
¿Qué se encontró?
Se encontraron siete ensayos sobre el tema, que incluían 442 pacientes (234 en el grupo de células madre y 208 en los grupos de placebo o control). La duración del seguimiento en los estudios varió de uno a cuatro años. En el metanálisis se incluyeron siete ECA con un total de 442 participantes. El grupo de intervención incluyó a 234 pacientes y el grupo control a 208. Se evaluó el efecto de la administración sistémica y local de CM. El grupo de intervención incluyó 127 hombres (55,95%) y 100 mujeres (44,05%), mientras que el grupo de control/placebo incluyó 114 hombres (56,44%) y 88 mujeres (43,56%). Los estudios se realizaron en el Reino Unido, China, España, los Países Bajos y EE.UU.
Se encontraron datos sobre la remisión clínica en tres estudios, datos sobre el logro del Crohn's Disease Activity Index (CDAI) <150 después de 24 semanas en tres estudios, datos sobre el cierre de la fístula a corto y largo plazo en cuatro estudios, datos sobre el número total de episodios adversos en cuatro estudios, datos sobre los episodios adversos graves en siete estudios y datos sobre los retiros debido a episodios adversos en tres estudios.
¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?
En los pacientes que no respondieron al tratamiento médico estándar para la EC, se encontró que: cuando se utilizan CM combinadas con el tratamiento médico en comparación con el tratamiento médico solo o con placebo, no está claro si se logra una mejoría en la remisión clínica, o una puntuación clínica del CDAI < 150 después de 24 semanas. Es probable que las CM combinadas con el tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico estándar, den lugar a una mejoría en la tasa de cierre de la fístula a corto y largo plazo. Las CM combinadas con el tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico estándar, tienen menos probabilidades de cambiar el número de episodios adversos totales. Es más probable que las CM combinadas con el tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico estándar, aumenten el número de episodios adversos graves, pero es menos probable que disminuyan el número de pacientes que se retiran debido a los episodios adversos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Tres de los ensayos incluidos fueron financiados por compañías farmacéuticas.
Sólo un pequeño número de estudios abordó el tema, con un escaso número de participantes. Además, la mayor parte de la población estudiada (> 60%) se encontraba en esos tres estudios financiados, y uno de ellos incluyó a más del 50% de la población estudiada.
El TCM muestra un efecto incierto sobre la remisión clínica con una certeza de evidencia baja. El TCM muestra un efecto incierto en la puntuación del CDAI para alcanzar < 150 después de 24 semanas de tratamiento, con evidencia de certeza muy baja. El TCM muestra efectos beneficiosos sobre el cierre de las fístulas durante el seguimiento a corto y largo plazo, con evidencia de certeza baja en ambos desenlaces. No hubo cambios en el número total de eventos adversos con el TCM en comparación con el control, con evidencia de certeza muy baja. Aunque, en comparación con el control, hubo un efecto moderado en el aumento del número de eventos adversos graves en el grupo de TCM, con evidencia de certeza baja. Los retiros debido a eventos adversos fueron ligeramente mayores en el grupo control con evidencia de certeza muy baja.
Todos los participantes eran refractarios al tratamiento médico estándar, pero el número de participantes fue pequeño, lo que podría limitar la generalizabilidad de los resultados. Se necesitan más estudios de investigación para su validación. Se necesitan desenlaces más objetivos en la evaluación de la efectividad de las células madre en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, especialmente en el subtipo de EC intestinal; con la estandarización de la dosis, los métodos de preparación de las células madre, la vía de administración y los criterios de inclusión en los estudios para lograr resultados claros.
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad intestinal inflamatoria que causa inflamación y estenosis, de cualquier parte de la mucosa y la pared intestinal. Forma lesiones salteadas, salvando las zonas entre las partes afectadas del tracto gastrointestinal. La enfermedad de Crohn puede tener una de estas tres complicaciones: fístula, obstrucción intestinal por estenosis o inflamación gastrointestinal que se presenta en forma de diarrea grave.
El tratamiento con células madre (TCM) es un tratamiento innovador que se ha utilizado recientemente en la EC. La función exacta del TCM en la EC aún no está clara. Las células madre modifican la inmunidad de los pacientes o actúan como una "herramienta de reinicio" del sistema inmunitario, como en el caso de las células madre inyectadas sistémicamente, o regeneran la zona afectada de tejido necrótico e inflamatorio, como en el caso de la inyección local en la lesión. Las células madre están constituidas por una gran variedad de células, incluidas las células madre pluripotentes o las células madre diferenciadas. Los riesgos van desde el rechazo hasta manifestaciones sintomáticas como fiebre o aumento de la infección.
El objetivo de esta revisión sistemática Cochrane es evaluar los efectos del trasplante de células madre en comparación con el tratamiento estándar solo o con placebo en los desenlaces de eficacia y seguridad en pacientes con EC refractaria.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) y los registros de ensayos clínicos (Clinicaltrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos Organización Mundial de la Salud [ICTRP de la OMS]) desde el inicio hasta el 19 de marzo de 2021, sin restricciones de idioma, año de publicación ni estado de publicación. Además, se buscó en las referencias de los estudios incluidos y en los artículos de revisión para obtener más referencias. Durante la redacción de la revisión se realizó una actualización de los estudios publicados.
Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la efectividad y la seguridad del TCM en la EC refractaria versus la atención estándar sola (control) o con placebo.
Dos autores de la revisión (SEN y SFA) examinaron de forma independiente los estudios identificados a partir de los resultados de la búsqueda para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante consenso entre los autores. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
La búsqueda se realizó el 19 de marzo de 2021 y se identificaron 639 registros. A través de una búsqueda manual en revisiones publicadas sobre el tema se detectaron dos registros que se añadieron, hasta un total de 641 registros. El programa Covidence eliminó 125 duplicados, lo que hace un total de 516 informes. Dos autores de la revisión (SEN y SFA) examinaron los títulos y los resúmenes y excluyeron 451 registros, y luego revisaron de forma independiente el texto completo de los 65 registros restantes; sólo se consideraron 18 estudios para inclusión.
En el metanálisis se incluyeron siete ECA con un total de 442 participantes. El grupo de intervención incluyó a 234 pacientes y el grupo control a 208. Nueve ensayos están en curso y, dos resúmenes están a la espera de ser clasificados.
Todos los pacientes de los grupos de intervención y control recibieron el tratamiento estándar para la EC. Sólo tres estudios utilizaron métodos de cegamiento para el grupo control en forma de placebo, y uno de los tres estudios señaló que el método de cegamiento no fue eficaz. Los pacientes y el personal conocían la intervención en el resto de los cuatro estudios, ya que eran ensayos abiertos. Sin embargo, el efecto de la falta de cegamiento se compensó con el bajo riesgo de sesgo de detección en cinco de los estudios incluidos.
Es incierta la evidencia en cuanto al efecto del TCM sobre el logro de la remisión clínica en comparación con el control/placebo (razón de riesgos [RR] 1,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 4,41; tres estudios; evidencia de certeza baja).
Es muy incierta la evidencia sobre el efecto del TCM para lograr un Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) < 150 a las 24 semanas en comparación con el control (RR 1,02; IC del 95%: 0,67 a 1,56; cuatro estudios; evidencia de certeza muy baja).
Es probable que el TCM logre el cierre de la fístula en comparación con el control/placebo tanto en el seguimiento a corto plazo (RR 1,48; IC del 95%: 1,12 a 1,96; evidencia de certeza baja) como a largo plazo (RR 1,42; IC del 95%: 1,09 a 1,87; cuatro estudios; evidencia de certeza baja).
Es muy incierta la evidencia en cuanto al efecto del TCM de no causar diferencias en el número de eventos adversos totales en comparación con el control/placebo (RR 0,99; IC del 95%: 0,88 a 1,13; cuatro estudios; evidencia de certeza baja). Sin embargo, es probable que el TCM aumente el número de eventos adversos graves en comparación con el control/placebo (RR 1,22; IC del 95%: 0,88 a 1,67; siete estudios; evidencia de certeza baja).
Es muy incierta la evidencia en cuanto al efecto del TCM en la disminución de los retiros debido a eventos adversos en comparación con el control/placebo (RR 0,78; IC del 95%: 0,32 a 1,89; tres estudios; evidencia de certeza muy baja).
Tres estudios contaron con financiación por parte de compañías farmacéuticas y uno de ellos incluyó más del 50% de la población estudiada.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.