El problema
En el caso de las personas seropositivas, tomar sus medicamentos para el VIH todos los días (adherencia), es vital para mantener el VIH bajo control. La mejor manera de medir la adherencia de las personas a los medicamentos para el VIH es a través de la "prueba de carga viral", que indica la cantidad de virus que hay en la sangre. Las pruebas de carga viral no están disponibles en todas partes, como en los lugares donde hay falta de fondos. Si se pudiera medir la adherencia con una medida más fácil de obtener, esto podría ayudar a detectar a las personas que necesitan más ayuda para tomar sus medicamentos.
Objetivo de esta revisión
Averiguar si medidas sencillas de adherencia pueden indicar si las personas podrían no estar tomando su medicación todos los días y tener entonces cargas virales más altas (detectables). Estas personas podrían recibir ayuda con un control adicional de la carga viral, lo cual podría evitar que desarrollen complicaciones del VIH o que transmitan el VIH a otras personas.
Qué se encontró
Se analizaron 51 estudios con niños y adultos con VIH realizados entre 2003 y 2021. Estos estudios analizaron diferentes formas de medir la adherencia, que incluyeron encuestas o escalas de clasificación rellenadas por los pacientes, recuento de las pastillas de los pacientes, notas de la farmacia o dispositivos.
Ninguna de las medidas que se analizaron ayudaron a encontrar a los pacientes que podrían no estar tomando sus medicamentos y que tenían cargas virales más altas. Los distintos estudios mostraron resultados muy diferentes. No fue posible explicar estas diferencias por el hecho de que los estudios incluyeran a niños o a adultos, porque se realizaran en zonas más ricas o más pobres, ni por el valor de corte que utilizaron para determinar si la carga viral era alta. Esto también hizo que no se pudieran combinar los estudios.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
A partir de estos resultados, no se sabe con certeza si unas simples medidas de adherencia al tratamiento antirretroviral podrían ayudar a identificar a las personas con VIH que podrían tener una carga viral más elevada. Aun así, podría haber otros valores para tratar de medir la adherencia que no se pudieron mostrar en esta revisión.
Informe sobre la actualidad de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta el 22 de abril de 2021.
Se encontró una gran variabilidad en todas las pruebas índice y la certeza general de la evidencia en todas las áreas fue muy baja. Ninguna medida ofrecía de forma consistente una sensibilidad o especificidad suficientemente alta para detectar la no supresión viral. Estas preocupaciones limitan su valor a la hora de seleccionar a los pacientes para la monitorización de la carga viral o para mejorar las intervenciones de apoyo a la adherencia.
Una buena adherencia del paciente a la medicación antirretroviral (TAR) determina la supresión viral eficaz del VIH y, por tanto, reduce el riesgo de progresión y transmisión del virus. Con métodos exactos para controlar la adherencia al tratamiento, se podría utilizar una sencilla clasificación para dirigir las intervenciones de apoyo a la adherencia que podrían ayudar en la comunidad o en los centros de salud en contextos con recursos limitados.
Determinar la exactitud de las medidas simples de adherencia al TAR (que incluyen el autoinforme del paciente, el recuento de comprimidos, los registros de farmacia, la monitorización electrónica o métodos compuestos) para detectar la no supresión de la carga viral en personas con VIH que reciben tratamiento con TAR.
Los documentalistas del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, CINAHL, African-Wide information y Web of Science hasta el 22 de abril de 2021. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en ClinicalTrials.gov. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.
Se incluyeron estudios de todos los diseños que evaluaran una medida simple de adherencia (prueba índice) como el autoinforme, el recuento de comprimidos, los registros de farmacia o el análisis de bases de datos secundarias, o ambos, la monitorización electrónica o las medidas compuestas de cualquiera de esas pruebas, en personas con VIH y que reciben tratamiento con TAR. Se utilizó un análisis de carga viral con un límite de detección que varió entre 10 copias/ml y 400 copias/ml como prueba de referencia. Se crearon tablas 2 × 2 para calcular la sensibilidad y la especificidad.
Se revisaron los estudios, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo mediante QUADAS-2, de forma independiente y por duplicado. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE. Los resultados de la sensibilidad y la especificidad calculadas se presentaron mediante diagramas de bosque apareados y se resumieron en tablas. Se encontró un alto nivel de variación entre los estudios que impidió realizar un metanálisis representativo o la comparación de las medidas de adherencia. Se exploró la heterogeneidad mediante un análisis de subgrupos predeterminado.
Se incluyeron 51 estudios en los que participaron niños y adultos con VIH, en su mayoría residentes en entornos de ingresos bajos y medios, realizados entre 2003 y 2021. Varios estudios evaluaron más de una prueba índice y la medida más común de adherencia al TAR fue el autoinforme.
- Cuestionarios de autoinforme (25 estudios, 9211 participantes; certeza muy baja): la sensibilidad varió entre el 10% y el 85% y la especificidad entre el 10% y el 99%.
- Autoinforme mediante una escala visual analógica (EVA) (11 estudios, 4235 participantes; certeza muy baja): la sensibilidad varió entre el 0% y el 58% y la especificidad entre el 55% y el 100%.
- Recuento de comprimidos (12 estudios, 3466 participantes; certeza muy baja): la sensibilidad varió entre el 0% y el 100% y la especificidad entre el 5% y el 99%.
- Dispositivos de monitorización electrónica (tres estudios, 186 participantes; certeza muy baja): la sensibilidad varió entre el 60% y el 88% y la especificidad entre el 27% y el 67%.
- Registros de farmacia o bases de datos secundarias (seis estudios, 2254 participantes; certeza muy baja): la sensibilidad varió entre el 17% y el 88% y la especificidad entre el 9% y el 95%.
- Medidas compuestas (nueve estudios, 1513 participantes; certeza muy baja): la sensibilidad varió entre el 10% y el 100% y la especificidad entre el 49% y el 100%.
En todos los estudios incluidos, la capacidad de las medidas de adherencia para detectar la no supresión viral mostró una gran variación, tanto en la sensibilidad como en la especificidad, que no fue posible explicar mediante el análisis de subgrupos. La certeza general de la evidencia se consideró muy baja debido al riesgo de sesgo, por medidas indirectas, inconsistencia e imprecisión.
El riesgo de sesgo y los problemas de aplicabilidad por la selección de los pacientes, la prueba índice y los dominios de la prueba de referencia, en general fueron bajos o inciertos debido al informe poco claro. Los principales problemas metodológicos identificados estaban relacionados con el flujo y los tiempos debido al elevado número de datos faltantes. Para todas las pruebas índice, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a las limitaciones en el diseño y la realización de los estudios, las preocupaciones con respecto a la aplicabilidad y la inconsistencia de los resultados.
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