Antecedentes
Cada año, la hemorragia subaracnoidea, un tipo de ictus causado por una hemorragia en el espacio que rodea el cerebro, afecta a hasta nueve personas por cada 100 000 habitantes. La mortalidad de la hemorragia subaracnoidea es del 30% al 45%, y el 20% de los supervivientes quedan dependientes en las actividades cotidianas. En la actualidad, el tratamiento a corto plazo podría consistir en modificar la presión arterial e inducir la hipertensión (es decir, aumentar la presión arterial) o reducir la presión; sin embargo, los efectos beneficiosos y perjudiciales de la alteración de la presión arterial en personas con hemorragia subaracnoidea aguda no están claros.
Pregunta de la revisión
El objetivo fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la alteración de la presión arterial en personas con hemorragia subaracnoidea aguda.
Fecha de la búsqueda
Se realizaron búsquedas en las bases de datos científicas desde su inicio hasta septiembre de 2020.
Características de los estudios
Se identificaron tres ensayos clínicos aleatorizados (estudios en los que las personas se asignan aleatoriamente en uno de dos o más grupos de tratamiento) que evaluaron las alteraciones de la presión arterial en personas con hemorragia subaracnoidea aguda. Dos ensayos clínicos aleatorizados con 61 participantes compararon la hipertensión inducida con el placebo (un tratamiento ficticio) o con ningún tratamiento. Un ensayo clínico aleatorizado con 224 participantes comparó la reducción de la presión arterial con un placebo. Se utilizó el análisis secuencial de ensayos para estimar el número de participantes (cantidad de información) necesario para rechazar o detectar efectos importantes del tratamiento. El análisis secuencial de los ensayos mostró que faltaba información para todos los desenlaces. Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo y los resultados fueron muy inciertos.
Resultados clave y conclusiones
Esta revisión muestra que hay una falta de información sobre los efectos importantes del tratamiento de la hipertensión inducida o la disminución de la presión arterial en personas con hemorragia subaracnoidea aguda. Por lo tanto, los efectos beneficiosos y perjudiciales no pudieron ser evaluados en profundidad. Se necesitan urgentemente ensayos aleatorizados que evalúen los efectos de la alteración de la presión arterial en personas con hemorragia subaracnoidea aguda, que informen sobre desenlaces importantes para el paciente, como la mortalidad, los efectos secundarios graves, las nuevas hemorragias, la isquemia cerebral retardada (reducción del flujo sanguíneo al cerebro), la calidad de vida y la hidrocefalia.
Según la evidencia actual, falta información para confirmar o refutar los efectos mínimamente importantes de la intervención sobre los desenlaces importantes para el paciente, tanto para la hipertensión inducida como para la disminución de la presión arterial. Se necesitan con urgencia ensayos que evalúen los efectos de alterar la presión arterial en personas con hemorragia subaracnoidea aguda. Estos ensayos deben utilizar la declaración SPIRIT para su diseño y la declaración CONSORT para su informe. Además, estos ensayos deben utilizar métodos que permitan la alteración enmascarada de la presión arterial e informar sobre los desenlaces importantes para el paciente, como la mortalidad, las nuevas hemorragias, la isquemia cerebral retardada, la calidad de vida, la hidrocefalia y los eventos adversos graves.
La hemorragia subaracnoidea tiene una incidencia de hasta nueve por cada 100 000 años-persona. Conlleva una mortalidad del 30% al 45% y deja un 20% de dependencia en las actividades cotidianas. Las principales causas de muerte o discapacidad tras la hemorragia son la isquemia cerebral retardada y la hemorragia recurrente. Las intervenciones destinadas a reducir la presión arterial podrían disminuir el riesgo de nuevas hemorragias, mientras que la inducción de la hipertensión podría reducir el riesgo de isquemia cerebral retardada. A pesar de que la alteración médica de la presión arterial ha sido una práctica clínica durante más de tres décadas, ninguna revisión sistemática anterior ha evaluado los efectos beneficiosos y perjudiciales de la alteración de la presión arterial (hipertensión inducida o disminución de la presión arterial) en personas con hemorragia subaracnoidea aguda.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la alteración de la presión arterial (hipertensión inducida o disminución de la presión arterial) en personas con hemorragia subaracnoidea aguda.
Se realizaron búsquedas desde su creación hasta el 8 de septiembre de 2020 (bases de datos chinas hasta el 27 de enero de 2019): Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group); CENTRAL; MEDLINE; Embase; otras cinco bases de datos y cinco registros de ensayos. Se examinaron las listas de referencias de los artículos de revisión y los ensayos clínicos aleatorizados pertinentes.
Ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los efectos de la inducción de la hipertensión o la disminución de la presión arterial en personas con hemorragia subaracnoidea aguda. Se incluyeron ensayos independientemente del tipo de publicación, el estado, la fecha y el idioma.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos para controlar el riesgo de errores sistemáticos. Se realizaron análisis secuenciales de ensayos para evaluar el riesgo de errores aleatorios. También se aplicó el método GRADE. Los desenlaces principales fueron la muerte por todas las causas y la muerte o la dependencia. Los desenlaces secundarios fueron los eventos adversos graves, la calidad de vida, las nuevas hemorragias, la isquemia cerebral retardada y la hidrocefalia. Se evaluaron todos los desenlaces más cercanos a los tres meses de seguimiento (punto de interés primario) y el seguimiento máximo.
Se incluyeron tres ensayos: dos ensayos que asignaron al azar a 61 participantes a hipertensión inducida versus ninguna intervención, y un ensayo que asignó al azar a 224 participantes a presión arterial reducida versus placebo. Todos los ensayos tuvieron riesgo de sesgo alto. La certeza de la evidencia fue muy baja para todos los desenlaces.
Hipertensión inducida versus control
Dos ensayos asignaron al azar a los participantes a la hipertensión inducida versus ninguna intervención. El metanálisis no mostró evidencias de una diferencia entre la hipertensión inducida versus ninguna intervención sobre la muerte por todas las causas (razón de riesgos [RR] 1,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 4,42; p = 0,38; I2 = 0%; dos ensayos, 61 participantes; evidencias de certeza muy baja). Los análisis secuenciales de los ensayos mostraron que no teníamos información suficiente para confirmar o rechazar nuestra reducción de riesgo relativo predefinida del 20% o más.
El metanálisis no mostró evidencias de una diferencia entre la hipertensión inducida versus ninguna intervención sobre la muerte o la dependencia (RR 1,29; IC del 95%: 0,78 a 2,13; p = 0,33; I2 = 0%; dos ensayos, 61 participantes; evidencias de certeza muy baja). Los análisis secuenciales de los ensayos mostraron que no teníamos información suficiente para confirmar o rechazar nuestra reducción de riesgo relativo predefinida del 20% o más.
El metanálisis no mostró evidencias de una diferencia entre la hipertensión inducida y el control sobre los eventos adversos graves (RR 2,24; IC del 95%: 1,01 a 4,99; p = 0,05; I2 = 0%; dos ensayos, 61 participantes; evidencia de certeza muy baja). El análisis secuencial de los ensayos mostró que no se tenía información suficiente para confirmar ni rechazar la reducción de riesgo relativo predefinida del 20% o más.
Un ensayo (41 participantes) informó sobre la calidad de vida utilizando la escala de calidad de vida específica del accidente cerebrovascular. El grupo de hipertensión inducida tuvo una mediana de 47 puntos (rango intercuartil 35 a 55) y el grupo sin intervención tuvo una mediana de 49 puntos (rango intercuartil 35 a 55). La certeza de la evidencia fue muy baja.
Un ensayo (41 participantes) informó de nuevas hemorragias. La prueba exacta de Fisher (P = 1,0) no mostró evidencia de una diferencia entre la hipertensión inducida y ninguna intervención en las nuevas hemorragias. La certeza de la evidencia fue muy baja. El análisis secuencial de los ensayos mostró que no se tenía información suficiente para confirmar ni rechazar la reducción de riesgo relativo predefinida del 20% o más.
Un ensayo (20 participantes) informó de isquemia cerebral retardada. La prueba exacta de Fisher (P = 1,0) no mostró evidencia de una diferencia entre la hipertensión inducida y ninguna intervención en la isquemia cerebral retardada. La certeza de la evidencia fue muy baja. El análisis secuencial de los ensayos mostró que no se tenía información suficiente para confirmar ni rechazar la reducción de riesgo relativo predefinida del 20% o más.
Ninguno de los ensayos que aleatorizaron a los participantes a la hipertensión inducida versus ninguna intervención informó sobre la hidrocefalia. No se pudieron realizar análisis de subgrupos para los ensayos que asignaron al azar a los participantes a la hipertensión inducida versus ninguna intervención.
Presión arterial reducida versus control
Un ensayo asignó aleatoriamente a 224 participantes a la disminución de la presión arterial versus placebo. El ensayo sólo informó de la muerte por todas las causas. La prueba exacta de Fisher (P = 0,058) no mostró evidencia de una diferencia entre la disminución de la presión arterial frente al placebo en la muerte por todas las causas. La certeza de la evidencia fue muy baja.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.