Pregunta de la revisión
Evaluar los resultados de las cirugías para el prolapso de órganos pélvicos (POP) con o sin cirugías para tratar o prevenir la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
Antecedentes
El prolapso de órganos pélvicos es una afección frecuente, especialmente entre las pacientes que dieron a luz y que son posmenopáusicas. Incluye el descenso de los órganos pélvicos como la matriz (útero), la vejiga, el intestino y la vagina dentro y fuera de la abertura vaginal. A menudo se asocia con una pérdida urinaria cuando se tose o se realiza un esfuerzo físico como el deporte (denominada “incontinencia urinaria de esfuerzo”). Sin embargo, en algunas mujeres, el prolapso previene la pérdida de orina en la uretra, y la incontinencia urinaria de esfuerzo quizá solo se presente cuando se vuelven a colocar los órganos prolapsados en la vagina durante el tacto vaginal (esto se denomina “IUE oculta”). Posiblemente la incontinencia urinaria de esfuerzo solo se presente después del tratamiento quirúrgico del prolapso (esto se denomina “IUE de novo”). Hasta la fecha, no se sabe cuál es el mejor tratamiento para las pacientes que se someten a intervención quirúrgica por prolapso de órganos pélvicos sintomático con y sin trastornos de incontinencia.
Características de los estudios
Los autores de la revisión Cochrane examinaron diferentes registros en busca de estudios relevantes y recopilaron, resumieron y analizaron datos apropiados para tratar de identificar el tratamiento óptimo. Los datos están actualizados hasta diciembre de 2017.
Resultados clave
Los revisores incorporaron en esta revisión 19 ensayos controlados aleatorios (2717 mujeres), incluidas las cirugías para el POP con o sin procedimientos de continencia en pacientes continentes o incontinentes. Nuestro resultado primario fue la IUE postoperatoria subjetiva. Los resultados secundarios incluyeron POP recurrente durante la evaluación, síntomas de vejiga hiperactiva (VHA), trastornos miccionales y necesidad de una cirugía adicional.
Intervención quirúrgica para tratar a pacientes con POP e incontinencia urinaria de esfuerzo
En dos estudios de calidad moderada, las pacientes con incontinencia de esfuerzo se beneficiaron con un procedimiento de continencia adicional (cabestrillo mediouretral) en el momento de la reparación del prolapso vaginal, respecto del resultado de IUE postoperatoria. También podría postergarse el procedimiento de continencia durante tres meses después de la cirugía del prolapso con tasas de éxito similares. En esta situación, algunas mujeres podrían evitar una cirugía de continencia adicional.
Aún no queda claro si la reparación del prolapso abdominal (sacrocolpopexia o sacrohisteropexia) con un procedimiento de continencia abdominal adicional (colposuspensión de Burch) mejora la pérdida urinaria después de la cirugía.
Intervención quirúrgica para tratar a pacientes con POP e incontinencia urinaria de esfuerzo oculta
Cinco estudios de calidad moderada con pacientes con prolapso y pérdida urinaria observada durante el tacto vaginal y una disminución del prolapso informaron de un beneficio con un procedimiento de continencia adicional (cabestrillo mediouretral), cuando se sometieron a cirugía por prolapso vaginal.
Intervención quirúrgica para tratar a pacientes con POP
La evidencia de un estudio de calidad moderada no fue concluyente en cuanto a cualquier tipo de beneficio del procedimiento de continencia adicional (cabestrillo mediouretral) cuando las pacientes se sometieron a cirugía por prolapso vaginal.
Aún no queda claro si la reparación del prolapso abdominal (sacrocolpopexia) con un procedimiento de continencia abdominal adicional (colposuspensión de Burch) mejora la pérdida urinaria después de la cirugía, debido a que dos estudios de baja calidad informaron sobre resultados contradictorios.
Siete estudios de baja calidad informaron que menos mujeres tenían pérdidas urinarias después de la reparación vaginal con tejido autólogo en comparación con quienes recibieron un implante de malla vaginal para el prolapso. Sin embargo, la colocación de mallas vaginales disminuyó la probabilidad de recurrencia del prolapso.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de baja a moderada. Las limitaciones principales en la calidad de la evidencia fueron: el riesgo de sesgo cuando los que evaluaron el resultado de la intervención quirúrgica no se cegaron al tipo de cirugía, la falta de direccionalidad cuando un estudio tenía un enfoque diferente frente a esta revisión y la falta de precisión asociada con los escasos números de pacientes que participaron en los ensayos.
En las pacientes con POP e IUE (sintomática u oculta), un CMU concomitante podría reducir la IUE postoperatoria y debe tratarse durante el asesoramiento. Quizá sea factible retrasar el CMU y, si es necesario, realizar un procedimiento de continencia retardado (en dos etapas).
Aunque un procedimiento de continencia abdominal (colposuspensión de Burch) durante la cirugía de POP abdominal en las pacientes continentes redujo las tasas de IUE de novo en un ensayo con insuficiente potencia estadística, otro ECA informó resultados contradictorios. La incorporación de un CMU durante la reparación del POP vaginal podría reducir la presentación de IUE postoperatoria.
Una reparación anterior con tejido autólogo podría ser más adecuada que el uso de una malla transobturadora para prevenir la IUE postoperatoria; sin embargo, la recurrencia del prolapso es más frecuente con la reparación con tejido autólogo.
El prolapso de órganos pélvicos (POP) es frecuente en las mujeres y suele asociarse con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Sin embargo, en muchos casos la IUE solo se presenta con la reducción del prolapso (IUE oculta) o puede aparecer después del tratamiento quirúrgico del prolapso (IUE de novo).
Determinar el efecto en la función vesical postoperatoria de la intervención quirúrgica del prolapso de órganos pélvicos sintomático, con o sin procedimientos de continencia concomitantes o retardados en dos etapas para el tratamiento o la prevención de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group), que contiene ensayos identificados del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE-In-Process, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda 11 noviembre 2017) y en las listas de referencias de artículos relevantes. También se estableció contacto con investigadores de este tema.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron cirugías para el POP con o sin procedimientos de continencia en mujeres continentes o incontinentes. Nuestro resultado primario fue la IUE postoperatoria subjetiva. Los resultados secundarios incluyeron POP recurrente durante la evaluación, síntomas de vejiga hiperactiva (VHA) y trastornos miccionales.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 19 ECA (2717 mujeres). La calidad de la evidencia varió de baja a moderada. Las limitaciones principales fueron el riesgo de sesgo (especialmente el cegamiento de los evaluadores de resultados), la falta de direccionalidad y precisión asociada con las bajas tasas de eventos y las muestras pequeñas.
Intervención quirúrgica para POP en pacientes con IUE
Reparación vaginal con versus sin cabestrillo mediouretral (CMU) concomitante
Un CMU concomitante podría mejorar las tasas postoperatorias de IUE subjetiva, debido a que el efecto clínico evaluado parece ser grande (cociente de riesgos [CR] 0,30; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 0,48; 319 participantes, dos estudios; I² = 28%; evidencia de calidad moderada) y es probable que disminuya la necesidad de otra intervención quirúrgica por continencia (CR 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,74; 134 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada). Estos datos indican que si el riesgo de IUE con intervención quirúrgica para POP solo es del 39%, el riesgo con un CMU es de 8% a 19%.
No se informó sobre las tasas de POP recurrente durante la evaluación, de VHA ni de trastornos miccionales.
Reparación vaginal con CMU concomitantes versus retardado
La evidencia indicó poca o ninguna diferencia entre los grupos en el informe de IUE postoperatoria (CR 0,41; IC del 95%: 0,12 a 1,37; 140 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada).
No se informó sobre las tasas de POP recurrente durante la evaluación, de VHA, de trastornos miccionales ni la necesidad de intervención quirúrgica adicional.
Sacrocolpopexia abdominal con versus sin colposuspensión de Burch
Es probable que una colposuspensión de Burch adicional tenga un efecto pequeño o nulo en la IUE postoperatoria al año (CR 1,38; IC del 95%: 0,74 a 2,60; 47 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada), los síntomas de la VHA (CR 0,85; IC del 95%: 0,61 a 1,18; 33 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada), o en los trastornos miccionales (CR 0,96; IC del 95%: 0,06 a 14,43; 47 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada). No se informó sobre las tasas de POP recurrente ni la necesidad de intervención quirúrgica adicional.
Intervención quirúrgica para POP en pacientes con IUE oculta
Reparación vaginal con versus sin CMU concomitante
Es probable que el CMU mejore las tasas de IUE postoperatoria subjetiva (CR 0,38; IC del 95%: 0,26 a 0,55; 369 participantes, cinco estudios; I² = 44%; evidencia de calidad moderada). Estos datos indican que si el riesgo con intervención quirúrgica sola es de un 34%, el riesgo con un CMU concomitante se halla entre el 10% y 22%. La evidencia indica poca o ninguna diferencia entre los grupos en las tasas de POP recurrente (CR 0,86; IC del 95%: 0,34 a 2,19; 50 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada), de síntomas de VHA (CR 0,75; IC del 95%: 0,52 a 1,07; 43 participantes, un estudio; evidencia de baja calidad), o de trastornos miccionales (CR 1,00; IC del 95%: 0,15 a 6,55; 50 participantes, un estudio; evidencia de baja calidad). No se informó sobre la necesidad de intervención quirúrgica adicional.
Intervención quirúrgica de POP en pacientes continentes
Reparación vaginal con versus sin CMU concomitante
Los investigadores no aportaron evidencia definitiva sobre una diferencia entre los grupos en las tasas de IUE postoperatoria subjetiva (CR 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,00; 220 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada). Estos datos indican que si el riesgo con intervención quirúrgica sola es de un 40%, el riesgo con un CMU concomitante se halla entre el 19% y 40%. No se informó sobre las tasas de POP recurrente, de VHA, de trastornos miccionales ni de la necesidad de cirugía adicional.
Sacrocolpopexia abdominal con versus sin colposuspensión de Burch
No se sabe si existe una diferencia entre los grupos en las tasas de IUE postoperatoria subjetiva (CR 1,31; IC del 95%: 0,19 a 9,01; 379 participantes, dos estudios; I² = 90%; evidencia de baja calidad), ya que los ECA produjeron resultados diversos con un intervalo de confianza muy amplio. Tampoco se sabe si existe una diferencia entre los grupos en las tasas de trastornos miccionales (CR 8,49; IC del 95%: 0,48 a 151,59; 66 participantes, un estudio; evidencia de baja calidad) o POP recurrente (CR 0,98; IC del 95%: 0,74 a 1,30; 250 participantes, un estudio; evidencia de calidad moderada. Ningún estudio informó sobre los síntomas de VHA ni de la necesidad de una cirugía adicional.
Reparación vaginal con reparación con malla vaginal anterior armada versus tejido autólogo anterior
La reparación con malla anterior puede aumentar ligeramente la IUE de novo postoperatoria (CR 1,58; IC del 95%: 1,05 a 2,37; 905 participantes, siete estudios; I² = 0%; evidencia de baja calidad) pero puede disminuir el POP recurrente (CR 0,29; IC del 95%: 0,22 a 0,38; 848 participantes, cinco estudios; I² = 0%; evidencia de baja calidad). Puede haber poca o ninguna diferencia en las tasas de trastornos miccionales (CR 1,65; IC del 95%: 0,22 a 12,10; 125 participantes, dos estudios; I² = 0%; evidencia de baja calidad). No se informó sobre las tasas de VHA ni de la necesidad de una cirugía adicional.
En todos los estudios, el informe de los eventos adversos fue poco frecuente; ningún ensayo analizó el coste.
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