Antecedentes
El número de personas de edad avanzada con más de una enfermedad crónica aumenta de manera sostenida en todo el mundo. Estos pacientes tienen necesidades de atención sanitaria complejas. Aunque con frecuencia desean participar de la toma de decisiones acerca de la atención, la participación es menor que la de individuos sanos más jóvenes. En consecuencia, puede que no se les ofrezcan las mismas opciones terapéuticas.
Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia disponible sobre los efectos de las intervenciones para aumentar la participación de los pacientes de edad avanzada con más de una enfermedad crónica en la toma de decisiones acerca de la atención durante las consultas de atención primaria.
Características de los estudios
Se incluyeron estudios de investigación publicados hasta agosto 2018. Se encontraron tres estudios relevantes con 1879 participantes. Estos estudios se informaron a partir de tres países. Los participantes tenían 65 años de edad, con tres o más enfermedades crónicas en promedio. Las intervenciones investigadas fueron:
· talleres para pacientes y asesoramiento individual de los pacientes;
· asesoramiento individual de los pacientes incluida la terapia cognitivo-conductual; y
· revisión de los pacientes en su totalidad, formación de profesionales y cambios organizacionales.
Todos los estudios fueron financiados por centros de investigación nacionales.
Resultados clave
Ninguno de los estudios informó sobre el resultado principal «participación del paciente en la toma de decisiones acerca de la atención sanitaria» ni si hubo menos participación del paciente como resultado de la intervención. No se encontró que las intervenciones aumentaran los resultados adversos como muerte, ansiedad, atención en servicios de urgencias o ingresos hospitalarios.
No se sabe si las intervenciones para la participación de los pacientes de edad avanzada con más de una enfermedad crónica en la toma de decisiones acerca de la atención puede mejorar la autoevaluación de su salud o la participación en la atención, ni si implica alguna diferencia en la autoeficacia (la propia creencia en la habilidad para lograr un resultado en situaciones específicas) o el número general de visitas a los consultorios de medicina general. Se puede indicar que, en comparación con la atención habitual, estas intervenciones probablemente impliquen poca o ninguna diferencia en la calidad de vida de los pacientes pero pueden aumentar el número de pacientes que debaten sobre prioridades y se asocian con más consultas de los pacientes a los profesionales de enfermería. Las intervenciones se pueden asociar a más cambios en el tratamiento de las enfermedades cuando se consideran desde la perspectiva del paciente versus un grupo control.
La calidad de la evidencia se vio limitada por los estudios pequeños y porque los estudios optaron por medir resultados diferentes, lo que lleva a la falta de datos que podrían combinarse en análisis.
Conclusiones
Se necesitan más estudios de investigación antes de que se puedan establecer conclusiones firmes.
La evidencia disponible limitada no permite una conclusión sólida con respecto a los objetivos de esta revisión. Aunque la participación de los pacientes en la toma de decisiones se considera como esencial para mejorar la atención, rara vez se estudia como una intervención y no se midió en los estudios incluidos. En futuras revisiones habría mayor probabilidad de obtener conclusiones sólidas con la consistencia en el diseño, el análisis y la evaluación de las intervenciones.
Los pacientes de edad avanzada con más de una enfermedad crónica (multimorbilidad) valoran su participación en la toma de decisiones acerca de la atención. Sin embargo, la participación es menor que la de pacientes más jóvenes. Los pacientes de edad avanzada necesitan apoyo para identificar las necesidades de atención sanitaria no atendidas y priorizar las opciones terapéuticas para maximizar la calidad de vida, la funcionalidad cotidiana y la seguridad del paciente.
Evaluar los efectos de las intervenciones para pacientes de edad avanzada con multimorbilidades cuyo objeto es la participación en la toma de decisiones acerca de la atención durante las consultas de atención primaria.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; todos los años hasta agosto 2018), en la Biblioteca Cochrane; MEDLINE (OvidSP) (1966 hasta agosto 2018); Embase (OvidSP) (1988 hasta agosto 2018); PsycINFO (OvidSP) (1806 hasta agosto 2018); el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (Ovid) (1982 a septiembre 2008), luego en Ebsco (2009 hasta agosto 2018); Centre for Reviews and Dissemination Databases (Database of Abstracts and Reviews of Effects [DARE]) (todos los años hasta agosto 2018); la Health Technology Assessment (HTA) Database (todos los años hasta agosto 2018); la Ongoing Reviews Database (todos los años hasta agosto 2018); y Dissertation Abstracts International (1861 hasta agosto 2018).
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ECA en grupos y ensayos controlados cuasialeatorizados de intervenciones sobre la participación de los pacientes en toma de decisiones acerca de la atención versus la atención habitual/control/otra intervención, para pacientes a partir de los 65 años con multimorbilidad en la atención primaria.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. Dado que no fue posible un metanálisis, se preparó una síntesis narrativa.
Se incluyeron tres estudios con 1879 participantes: dos ECA y un ECA grupal. Las intervenciones fueron:
· talleres para pacientes y asesoramiento individual con técnicas de cambio conductual;
· asesoramiento individual de los pacientes con el uso de la terapia cognitivo-conductual y la entrevista motivacional; y
· revisión holística de los pacientes, formación multidisciplinaria de los profesionales y cambio organizacional.
Ningún estudio informó sobre el resultado primario «participación del paciente en la toma de decisiones» o el resultado adverso primario «menos participación del paciente como resultado de la intervención».
Comparación de las intervenciones (talleres para pacientes y asesoramiento individual, revisión holística de los pacientes más formación de los profesionales y cambio organizacional) con la atención habitual: no se sabe si las intervenciones tuvieron algún efecto en la autoevaluación de la salud del paciente (riesgo relativo [RR] 1,40; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 5,49; evidencia de certeza muy baja) ni en la capacidad del paciente (diferencia de medias [DM] 0,60; IC del 95%: -9,23 a 10,43; evidencia de certeza muy baja) en comparación con la atención habitual. Las intervenciones probablemente no tuvieron ningún efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (diferencia ajustada de medias 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,02; evidencia de certeza moderada) ni en la adherencia a la medicación (DM 0;06; IC del 95%: -0,05 a 0,17; evidencia de certeza moderada) pero probablemente mejoraron el número de pacientes que debatieron acerca de prioridades (odds ratio ajustado 1,85; IC del 95%: 1,44 a 2,38; evidencia de certeza moderada) y probablemente aumentaron el número de consultas a los profesionales de enfermería (cociente de tasas de incidentes del modelo Poisson de niveles múltiples ajustado 1,37; IC del 95%: 1,17 a 1,61; evidencia de certeza moderada) en comparación con la atención habitual. No se midieron los resultados de los profesionales sanitarios. No se informó que las intervenciones afectaran de modo adverso las tasas de mortalidad ni de ansiedad de los pacientes, la asistencia a los servicios de urgencias, ni el ingreso hospitalario en comparación con la atención habitual.
Comparación de las intervenciones (taller y asesoramiento de pacientes, asesoramiento de pacientes individuales) con las condiciones de control de la atención: no se sabe si las intervenciones afectan la autoevaluación de la salud informada por los pacientes (RR 0,38; IC del 95%: 0,15 a 1,00, a favor del control de la atención, con evidencia de certeza muy baja; RR 2,17; IC del 95%: 0,85 a 5,52, a favor de la intervención, con evidencia de certeza muy baja). No se sabe si las intervenciones afectan la capacidad y la participación del paciente mediante el aumento de la actividad (DM 1,20; IC del 95%: -8,21 a 10,61; evidencia de certeza muy baja) o la autoeficacia (DM 0,29; IC del 95%: -0,21 a 0,79; evidencia de certeza muy baja), ni si las intervenciones afectan el número de visitas a los consultorios de medicina general (DM 0,51; IC del 95%: -0,34 a 1,36; evidencia de certeza muy baja), en comparación con las condiciones de control de la atención. Sin embargo, la intervención puede dar lugar a más cambios informados por el paciente sobre el tratamiento de sus enfermedades (RR 1,82; IC del 95%: 1,35 a 2,44; evidencia de certeza baja). No se midieron los resultados de los profesionales sanitarios. No se informó que las intervenciones afectaran de modo adverso la asistencia al servicio de urgencias ni el ingreso hospitalario en comparación con el control de la atención.
Comparación de una forma de intervención con otra: no se midió.
Hubo riesgo de sesgo «incierto» en los estudios en cuanto al sesgo de rendimiento, detección e informe; sin embargo, ningún aspecto fue de riesgo «alto». La calificación de la evidencia se disminuyó con los criterios GRADE, en su mayoría a causa del «tamaño de la muestra pequeño» y «evidencia de un único estudio».
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