Antecedentes
Los gliomas son tumores cerebrales que surgen de los tejidos cerebrales de soporte. Se denominan de grado bajo (OMS 1 y 2) o de grado alto (OMS 3 y 4), dependiendo de su actividad celular y de la agresividad del tumor. Los gliomas se diagnostican en 4 a 11 personas por cada 100 000 cada año, más comúnmente en países de ingresos altos. Aunque pueden observarse gliomas de grado bajo y crecimiento lento antes de decidir el tratamiento más apropiado (vigilancia activa), la mayoría de los pacientes con gliomas finalmente serán sometidos a una cirugía para extirpar de manera segura la mayor cantidad posible del tumor. Después de la cirugía, otros tratamientos como la radiación y la quimioterapia pueden ser adecuados, dependiendo del grado del tumor y otros aspectos. El tratamiento estándar para los tumores de grado 4; conocidos como glioblastomas, es la radioterapia y un medicamento anticanceroso (temozolomida).
En los pacientes con tumores de crecimiento lento, suelen realizarse imágenes por resonancia magnética (IRM) a intervalos regulares para comprobar el crecimiento del tumor antes del tratamiento. Después de la cirugía para extirpar los gliomas de cualquier grado, los escaneos regulares comprueban cómo los tumores están respondiendo al tratamiento adicional y si la enfermedad está regresando. Los escaneos se realizan en su mayor parte en momentos adecuados establecidos, en lugar de realizarse debido a cambios en el estado del paciente. Este procedimiento se conoce como estudios por imágenes de vigilancia. A menudo se realiza una IRM dentro de los tres días posteriores a la cirugía por glioma de grado alto para comprobar la cantidad de tumor que se ha extirpado.
En lugar de realizar escaneos regulares, el escaneo podría realizarse cuando alguien experimenta cambios que sugieren que el tumor ha crecido. Este procedimiento se conoce como estudios por imágenes sintomáticos o desencadenados. Los escaneos cerebrales pueden ser costosos y los escaneos regulares cuando la persona se siente bien pueden causar ansiedad. Además, si el escaneo cerebral no cambiará el tratamiento, podría no ser necesario. Se realizó esta revisión debido a que no se sabe si los diferentes momentos adecuados de la obtención de imágenes tienen una repercusión en el tiempo que el paciente sobrevivirá después del diagnóstico. También se deseaba observar qué enfoque era mejor para identificar los cambios tumorales y los efectos sobre la calidad de vida, la ansiedad y la depresión. También se realizaron búsquedas para observar qué enfoque proporcionaría un mejor valor al servicio de salud.
Cómo se realizó la revisión y qué se encontró
Se buscaron estudios que incluían a adultos con gliomas y que comparaban la práctica actual de la realización de escaneos en puntos temporales específicos con otros enfoques. Solo se encontró un estudio que cumplía con los criterios. El mismo provino de un centro de cáncer en los Estados Unidos, y consideraba a pacientes con glioblastoma (los que presentaban los gliomas más agresivos) que habían sido tratados entre el año 2006 y 2016. En el estudio habían participado 125 personas que se dividieron entre las que fueron sometidas al escaneo en un plazo de dos días después de la cirugía (escaneo temprano) y las que no. Demostraron que la realización del escaneo de forma temprana no cambió la posibilidad de estar vivo al año y a los dos años después del diagnóstico. Lo anterior pudo deberse a que los escaneos tempranos no se utilizaron para cambiar los tratamientos, que principalmente incluían radioterapia estándar y temozolomida, y no fue posible establecer si el cirujano o los cirujanos de los pacientes eran diferentes o tenían diferentes enfoques a la atención. Se considera que esta sugerencia de poco cambio en el tiempo de supervivencia con o sin escaneo temprano fue muy incierta. El número de pacientes incluidos durante 10 años fue pequeño, y la decisión de realizar o no un escáner después de la cirugía se basó en la elección del cirujano. No estaba claro si el cirujano o los cirujanos involucrados o sus enfoques a la atención difirieron, ni si se podría haber cambiado la atención del paciente teniendo en cuenta las primeras imágenes. La otra búsqueda no encontró ningún estudio que analizara el valor de diferentes enfoques de los estudios por imágenes.
Conclusiones
Todavía no se conoce si la realización de escaneos con regularidad en momentos específicos después del diagnóstico del glioma cambia el estado de los pacientes. La evidencia limitada, que sugiere que los escaneos tempranos después de las cirugías no afectan la supervivencia, no es fiable y se necesita más investigación, en especial debido a que los escaneos tempranos también pueden ayudar a los cirujanos a mejorar su práctica y a decidir si repetir la cirugía antes de lo que podrían haber elegido hacer de otra manera.
Se desconocen los mejores momentos adecuados y las razones para realizar el escaneo de los gliomas cerebrales en adultos. Se pueden aprender lecciones de los estudios que involucran a niños, y al observar grandes colecciones de ensayos clínicos. También es importante estudiar los costes y los beneficios potenciales de las diferentes estrategias.
Aún se desconoce en gran parte el efecto de las diferentes estrategias de estudios por imágenes sobre la supervivencia y otros resultados de salud. Los esquemas de los estudios por imágenes existentes en el glioma parecen ser pragmáticos en vez de estar basados en evidencia. La evidencia limitada que indica que los estudios por imágenes cerebrales posoperatorios tempranos en pacientes con GBM que recibirán tratamiento combinado con quimiorradiación pueden lograr poca o ninguna diferencia en la supervivencia debe ser investigada de forma adicional, en particular debido a que los estudios por imágenes posoperatorios tempranos también sirven como una medida de control de calidad que puede dar lugar a una nueva cirugía temprana si se identifica un tumor residual. El modelado matemático de una gran base de datos de pacientes con glioma podría ayudar a distinguir el momento adecuado óptimo de los estudios por imágenes de vigilancia para diferentes tipos de glioma, con la estratificación de los pacientes facilitada por la evaluación de las tasas de crecimiento de los tumores individuales, los biomarcadores moleculares y otros factores pronósticos. Además, los diseños de estudio del glioma pediátrico podrían ser usados para informar la investigación futura en cuanto a las estrategias de los estudios por imágenes en adultos con glioma.
Las guías de práctica clínica sugieren que las imágenes de resonancia magnética (IRM) del cerebro deben ser realizadas en determinados puntos temporales o intervalos distantes del diagnóstico (estudios por imágenes a intervalos o de vigilancia) del glioma cerebral, para monitorizar o dar seguimiento a la enfermedad; sin embargo, no se conoce si dichas estrategias de estudios por imágenes dan lugar a mejores resultados entre los pacientes que los estudios por imágenes desencadenados en respuesta a síntomas nuevos o que empeoran.
Determinar el efecto de diferentes estrategias de estudios por imágenes (en particular, estudios por imágenes predeterminados a intervalos o de vigilancia, y estudios por imágenes sintomáticos o desencadenados) en los resultados de salud y económicos en adultos con glioma (grados 2 a 4) en el cerebro.
El especialista en información del Grupo de Ginecología, Neurooncología y Otros Cánceres (Cochrane Gynaecological, Neuro-oncology and Orphan Cancers [CGNOC] Group) realizó búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE y Embase hasta el 18 de junio 2019 y en la NHS Economic Evaluation Database (EED) hasta diciembre 2014 (cierre de la base de datos).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados, ensayos controlados no aleatorizados y estudios controlados del tipo antes y después con grupos de comparación concurrentes que comparaban el efecto de diferentes estrategias de estudios por imágenes en cuanto a la supervivencia y otros resultados de salud en adultos con glioma cerebral; y evaluaciones económicas completas (análisis de coste-efectividad, análisis de coste-utilidad y análisis de coste-beneficio) realizadas junto con cualquier diseño de estudio y cualquier evaluación económica basada en modelos sobre los estudios por imágenes antes y después del tratamiento en adultos con glioma cerebral.
Se utilizó la metodología de revisión Cochrane estándar y dos autores realizaron de forma independiente la selección de estudios y la recopilación de datos, y resolvieron los desacuerdos mediante discusión. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se incluyó un estudio retrospectivo, de una sola institución, que comparó los estudios por imágenes posoperatorios dentro de las 48 horas (estudios por imágenes posoperatorios tempranos) con ningún estudio por imágenes posoperatorio temprano entre 125 pacientes que fueron sometidos a una cirugía por glioblastoma (GBM: glioma de grado 4 de la Organización Mundial de la Salud [OMS]). La mayoría de los pacientes del estudio fueron sometidos a una resección quirúrgica máxima seguida de radioterapia y tratamiento con temozolomida combinados. Aunque las características de los pacientes en los brazos del estudio fueron comparables, el estudio estuvo en riesgo alto de sesgo en general.
La evidencia de este estudio indicó poca o ninguna diferencia entre los estudios por imágenes posoperatorios tempranos y no tempranos con respecto a la supervivencia general (muertes) al año después del diagnóstico del GBM (riesgo relativo [RR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61 a 1,21; 48% versus 55% murieron, respectivamente; evidencia de certeza muy baja) y poca o ninguna diferencia en la supervivencia general (muertes) a los dos años después del diagnóstico del GBM (RR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,25; 86% versus 81% murieron, respectivamente; evidencia de certeza muy baja). No se informaron otros resultados de la revisión.
No se encontró evidencia sobre la efectividad de otros esquemas de estudios por imágenes. Además, no se identificaron evaluaciones económicas relevantes que evaluaran la eficiencia de las diferentes estrategias de estudios por imágenes.
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