¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del cáncer de piel?
Existen diferentes tipos de cáncer de piel. El melanoma es una de las formas más peligrosas, y es importante identificarlo precozmente para que pueda ser extirpado. Si los médicos no detectan el melanoma en la primera consulta (también conocido como resultado falso negativo), el tratamiento se puede retrasar y el cáncer se puede diseminar a otros órganos y posiblemente causar la muerte prematura. Por lo general, el carcinoma escamoso (CCEc) y el carcinoma basocelular (CCB) son tipos de cáncer de piel localizados, aunque el CCEc se puede diseminar a otras partes del cuerpo y el CCB puede causar desfiguración si no se detecta precozmente. El diagnóstico del cáncer de piel cuando no está presente en realidad (un resultado falso positivo) puede dar lugar a cirugía y otros estudios innecesarios y causar estrés y ansiedad al paciente. Es importante realizar un diagnóstico correcto. Un diagnóstico incorrecto puede dar lugar a un tratamiento equivocado o un retraso en el tratamiento efectivo.
¿Cuál es el objetivo de la revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si la teledermatología es suficientemente exacta para identificar a los pacientes con lesiones de piel que se deben derivar a un dermatólogo (médico especialista en enfermedades de la piel) y a los pacientes a los que se les puede tranquilizar porque la lesión (daño o cambios en la piel) no es maligna. Se incluyeron 22 estudios para responder a esta pregunta.
¿Qué se estudió en la revisión?
La teledermatología consiste en el envío de imágenes de lesiones o erupciones cutáneas a un especialista para recibir asesoramiento sobre el diagnóstico o el tratamiento. Permite que los médicos de atención primaria (médicos generales [MG]) obtengan la opinión de un dermatólogo sin necesidad de derivar a los pacientes. La teledermatología puede incluir el envío de fotografías o imágenes amplificadas de una lesión cutánea tomadas con una cámara especial (dermatoscopio) para que las revise un dermatólogo o puede permitir el debate inmediato acerca de la lesión entre el MG y el especialista mediante videoconferencia.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
La revisión incluyó 22 estudios, 16 compararon los diagnósticos de teledermatología con los diagnósticos finales (exactitud diagnóstica) de 4057 lesiones y 879 casos malignos, y cinco compararon las decisiones basadas en la teledermatología con las decisiones que se tomarían con el paciente presente (exactitud de derivación) de 1449 lesiones y 270 casos "positivos".
Los estudios fueron muy diferentes entre sí en cuanto a los tipos de pacientes con lesiones de cáncer de piel sospechosas incluidos y el tipo de teledermatología utilizada. No fue posible realizar una única estimación fiable de la exactitud de la teledermatología. Para el diagnóstico correcto de una lesión como cáncer de piel, los datos indicaron que menos del 7% de las lesiones cutáneas malignas no se detectaron con la teledermatología. Los resultados de los estudios fueron muy variables para establecer cuántos pacientes serían derivados de forma innecesaria para consulta con un dermatólogo después de una consulta de teledermatología. Sin embargo, sin el acceso a los servicios de teledermatología, la mayoría de las lesiones incluidas en estos estudios serían derivadas a un dermatólogo.
¿En qué medida son confiables los resultados de los estudios de esta revisión?
En los estudios incluidos, el diagnóstico final de cáncer de piel se realizó mediante biopsia de la lesión (toma de una muestra pequeña de la lesión para que se pudiera examinar con microscopio), y la ausencia de cáncer de piel se confirmó por biopsia o el seguimiento con el transcurso del tiempo para asegurar que la lesión cutánea se mantuvo negativa para melanoma. Es probable que lo anterior haya sido un método fiable para decidir si los pacientes realmente presentaban cáncer de piel. En algunos estudios, el diagnóstico de que no existía cáncer de piel lo realizó un especialista en piel en lugar de la biopsia. Es menos probable que lo anterior haya sido un método fiable para decidir si los pacientes realmente presentaban cáncer de piel*. El informe deficiente de lo realizado en el estudio dificultó estimar la confiabilidad de los resultados de los estudios. Entre los problemas frecuentes se encuentran la selección de algunos pacientes de los consultorios de especialistas en vez de la atención primaria, además de las diferentes formas de teledermatología.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los estudios se realizaron en: Europa (64%), América del Norte (18%), América del Sur (9%) u Oceanía (9%). La edad promedio de los pacientes estudiados fue 52 años; sin embargo, varios estudios incluyeron al menos algunos pacientes menores de 16 años. El porcentaje de pacientes con cáncer de piel varió entre el 2% y el 88% con un promedio del 30%, que es mucho más alto que el que se observaría en un ámbito de atención primaria del Reino Unido.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Es probable que la teledermatología sea un modo adecuado de ayudar a los MG a decidir qué lesiones cutáneas deben ser examinadas por un dermatólogo. La revisión indica que el uso de imágenes amplificadas, además de las fotografías de la lesión, mejora la exactitud. Se necesitan más estudios de investigación para establecer la mejor manera de prestar los servicios de teledermatología.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados hasta agosto de 2016.
*En estos estudios, la biopsia, el seguimiento clínico o el diagnóstico por un médico especialista fueron las comparaciones de referencia.
Los estudios generalmente fueron pequeños y heterogéneos, y fue difícil evaluar la calidad metodológica debido al informe deficiente. Al considerar las inquietudes con respecto a la aplicabilidad de los participantes de los estudios y de la adquisición de las imágenes de las lesiones en ámbitos especializados, los resultados indican que la teledermatología puede identificar de forma correcta la mayoría de las lesiones malignas. Es probable que el uso de un umbral definido con mayor amplitud para identificar casos "posiblemente" malignos o lesiones que se deben considerar para la escisión facilite el triaje adecuado de las lesiones que requieren evaluación presencial por un especialista. A pesar del aumento en el uso de la teledermatología a nivel internacional, la base de la evidencia para apoyar la capacidad para diagnosticar con exactitud las lesiones y para realizar el triaje de las lesiones desde la atención primaria a la secundaria no es suficiente, y se necesita más evaluación pragmática y prospectiva.
Es fundamental la detección precoz exacta de todos los tipos de cáncer de piel para guiar el tratamiento apropiado y mejorar la morbilidad y la supervivencia. El melanoma y el carcinoma escamoso (CEC) son tipos de cáncer de piel de alto riesgo que tienen el potencial de hacer metástasis y en último término dar lugar a la muerte, mientras que el carcinoma basocelular (CCB) generalmente es localizado con el potencial de infiltrarse y dañar el tejido circundante. La ansiedad con respecto a la posibilidad de no detectar casos tempranos curables se debe equilibrar con la derivación inapropiada y la escisión innecesaria de las lesiones benignas. La teledermatología permite a los médicos generales el acceso a la opinión de un dermatólogo para el análisis de las lesiones cutáneas que se consideran sospechosas sin tener la necesidad de derivar a los pacientes. Las consultas de teledermatología pueden consistir en el "almacenamiento y envío" de imágenes digitales electrónicas de la lesión al dermatólogo para una posterior revisión, o pueden ser consultas en vivo e interactivas mediante videoconferencia para conectar al paciente, al médico que decide la derivación y al dermatólogo en tiempo real.
Determinar la exactitud diagnóstica de la teledermatología para la detección de cualquier cáncer de piel (melanoma, CCB o carcinoma escamoso [CCEc]) en pacientes adultos y comparar su exactitud con la del diagnóstico presencial.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos desde su comienzo hasta agosto de 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, CINAHL, CPCI, Zetoc, Science Citation Index, US National Institutes of Health Ongoing Trials Register, NIHR Clinical Research Network Portfolio Database y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.
Estudios que evalúan el diagnóstico del cáncer de piel mediante teledermatología sola, o en comparación con el diagnóstico de forma presencial por un médico especialista, en comparación con un estándar de referencia de confirmación histológica o seguimiento clínico y el criterio de especialistas. También se incluyeron los estudios que evalúan la exactitud de referencia de la teledermatología en comparación con un estándar de referencia del diagnóstico de forma presencial por un especialista.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron todos los datos mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y de evaluación de la calidad (basado en QUADAS-2). Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos cuando había información relacionada con la enfermedad de interés de cualquier cáncer de piel no diagnosticado. Se calcularon las sensibilidades y las especificidades resumidas mediante el modelo de dos variables jerárquico, siempre que lo permitieran los datos. Debido a la falta de datos, no se investigaron las covariables en esta revisión. Con fines ilustrativos, se realizaron estimaciones de la sensibilidad y la especificidad en diagramas de bosque pareados por umbral diagnóstico y enfermedad de interés considerada.
La revisión incluyó 22 estudios que informaron de datos de exactitud diagnóstica de 4057 lesiones y 879 casos malignos (16 estudios) y datos de exactitud de derivación de los datos informados de 1449 lesiones y 270 casos "positivos", de acuerdo con lo determinado por el estándar de referencia de la decisión de forma presencial (seis estudios). La calidad metodológica variable y el informe deficiente impidieron la evaluación. El riesgo general de sesgo fue alto o incierto para la selección de los participantes, el estándar de referencia, así como el flujo y el momento de los participantes en al menos la mitad de los estudios; la mayoría presentó un riesgo de sesgo bajo para el examen índice. Una preocupación importante en la mayoría de los estudios y en todos los dominios evaluados fue la aplicabilidad de los resultados de los estudios debido al reclutamiento de los participantes en ámbitos de atención secundaria o consultorios de especialistas en lugar de en ámbitos de atención primaria o comunitarios en los que es más probable que se utilice la teledermatología, y debido a la adquisición de las imágenes de las lesiones por dermatólogos o en unidades de imagenología especializada en lugar de por médicos de atención primaria.
Siete estudios presentaron datos de la enfermedad primaria de interés de cualquier cáncer de piel (1588 lesiones y 638 neoplasias malignas). Para el diagnóstico correcto de las lesiones malignas con imágenes fotográficas, la sensibilidad resumida fue 94,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 90,1% a 97,4%) y la especificidad resumida fue 84,3% (IC del 95%: 48,5% a 96,8%) (de cuatro estudios). Las estimaciones de los estudios individuales que utilizaron imágenes dermatoscópicas o una combinación de imágenes fotográficas y dermatoscópicas en general indicaron una alta sensibilidad similar y una especificidad muy variable. Los datos comparativos limitados indicaron una exactitud diagnóstica similar entre la evaluación de la teledermatología y el diagnóstico de forma presencial por un dermatólogo; sin embargo, los datos fueron muy escasos para establecer conclusiones firmes. Hubo mayor variabilidad en la sensibilidad y la especificidad para la detección del melanoma invasivo o las variantes melanocíticas intraepidérmicas atípicas. La sensibilidad varió del 59% (IC del 95%: 42% a 74%) al 100% (IC del 95%: 48% a 100%) y la especificidad del 30% (IC del 95%: 22% a 40%) al 100% (IC del 95%: 93% a 100%), con umbrales diagnóstico informados que incluyeron el diagnóstico correcto del melanoma, la clasificación de las lesiones como "atípicas" o "típicas" y la decisión de derivar o extirpar una lesión.
Los datos de exactitud de la derivación que compararon la teledermatología con un estándar de referencia presencial indicaron una concordancia adecuada en las lesiones que se consideró que requerían alguna acción positiva en la evaluación de forma presencial (sensibilidad de más del 90%). En las lesiones consideradas como menos preocupantes cuando se evaluaron de forma presencial (p.ej., lesiones que no se recomendaron para escisión o derivación), la concordancia fue más variable; la especificidad de la teledermatología varió del 57% (IC del 95%: 39% a 73%) al 100% (IC del 95%: 86% a 100%), lo que indica que es más probable que en la evaluación a distancia se recomiende la escisión, la derivación o el seguimiento en comparación con las decisiones tomas de forma presencial.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.