Mensajes clave
- Es posible que la relajación muscular profunda durante la cirugía laparoscópica no afecte la mortalidad (muerte) ni la morbilidad (mala salud).
- Es probable que la relajación muscular profunda apenas influya en la calidad de vida relacionada con la salud (bienestar) hasta cuatro días después de la cirugía.
¿Qué es la relajación muscular profunda en la cirugía laparoscópica?
La cirugía del abdomen se realiza cada vez más por laparoscopia. La laparoscopia es una operación en la que se utiliza una cámara que se introduce a través de uno o varios pequeños cortes (incisiones) (normalmente de 0,5 cm a 1,5 cm) en la piel, por ejemplo, cerca del ombligo. Para mejorar las condiciones de trabajo del cirujano, ha aumentado el interés por el posible efecto beneficioso de la relajación muscular profunda (bloqueo neuromuscular profundo) para evitar los movimientos y las contracciones abdominales de los pacientes. Existe evidencia de que los cirujanos califican mejor las condiciones de trabajo cuando utilizan el bloqueo neuromuscular profundo. Esto se podría traducir en una mejoría de los desenlaces del paciente, como una reducción de la mortalidad, menos complicaciones o menos episodios injustificados. Esta revisión compara el bloqueo neuromuscular profundo con diferentes niveles de bloqueo neuromuscular superficial o ningún bloqueo neuromuscular.
¿Qué se quería averiguar?
¿La relajación muscular profunda durante la cirugía laparoscópica mejora los desenlaces de los pacientes?
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la relajación muscular profunda con uno de los siguientes niveles de relajación muscular más superficial:
- ninguna relajación muscular;
- relajación muscular superficial;
- relajación muscular moderada.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 42 estudios con 3898 personas que se sometieron a cualquier tipo de cirugía laparoscópica en el abdomen. En la mayoría de los casos se trataba de cirugías en el intestino o el estómago (20 estudios). Los estudios se realizaron en todo el mundo. La mayoría de los estudios compararon la relajación muscular profunda con la relajación muscular moderada (38 estudios). El seguimiento de las complicaciones y la mortalidad varió entre tres y 60 días después de la cirugía. Veintidós de los estudios fueron financiados por compañías farmacéuticas u organizaciones con ánimo de lucro.
Resultados principales
Casi no hubo muertes ni efectos no deseados graves en la comparación de la relajación muscular profunda y la relajación muscular moderada. Por lo tanto, no es posible concluir si la relajación muscular profunda reduce alguno de estos desenlaces. Probablemente no haya diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud poco después de la cirugía ni en la duración de la misma. No está claro si la relajación muscular profunda modifica las puntuaciones de dolor tras la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria o el número de reingresos.
Se encontraron muy pocos estudios para la comparación de la relajación muscular profunda con la relajación muscular superficial y ninguna relajación muscular para establecer conclusiones.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Para la mayoría de los desenlaces, la confianza en la evidencia es limitada. Esto se debe al escaso número de efectos no deseados notificados y a las dudas sobre cómo se realizaron algunos de los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 31 de julio de 2023.
No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca de los efectos del BNM profundo en comparación con el BNM moderado sobre la mortalidad por todas las causas y los eventos adversos graves. Es probable que el BNM profundo provoque pocas o ninguna diferencia en la calidad de vida relacionada con la salud y la duración de la cirugía en comparación con el BNM moderado, y es posible que no tenga efectos en la duración de la estancia hospitalaria. Debido a la evidencia de certeza muy baja, no se sabe cuál es el efecto del BNM profundo sobre los eventos adversos no graves, las puntuaciones de dolor ni las tasas de reingreso. La realización de ensayos clínicos aleatorizados que elaboren un informe exhaustivo de todos los eventos adversos reduciría las incertidumbres actuales.
Debido al escaso número de ensayos identificados y a la evidencia de certeza muy baja, no se sabe cuál es el efecto del BNM profundo sobre los eventos adversos graves en comparación con el BNM superficial y ningún BNM. No se encontraron ensayos que evaluaran la mortalidad ni la calidad de vida relacionada con la salud.
La cirugía laparoscópica es la opción de preferencia para muchas intervenciones. Para realizar correctamente una cirugía laparoscópica, es esencial evitar los movimientos bruscos y las contracciones abdominales de los pacientes, ya que limitan la visión del cirujano. Ha aumentado el interés por el posible efecto beneficioso del bloqueo neuromuscular (BNM) profundo en la cirugía laparoscópica. El BNM profundo mejora el campo quirúrgico al evitar las contracciones abdominales y se cree que disminuye el dolor posoperatorio. Sin embargo, no está claro si el BNM profundo mejora la seguridad intraoperatoria y, por tanto, los desenlaces clínicos.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del bloqueo neuromuscular profundo versus ningún bloqueo neuromuscular, bloqueo neuromuscular superficial o bloqueo moderado durante las intervenciones laparoscópicas intra o transperitoneales en adultos.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 31 de julio de 2023.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) en adultos sometidos a intervenciones laparoscópicas intra o transperitoneales que compararon el BNM profundo con el BNM moderado, superficial o ningún BNM. Se excluyeron los ensayos que no informaron acerca de los desenlaces principales o secundarios de la revisión.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales de la revisión fueron 1. mortalidad por todas las causas, 2. calidad de vida relacionada con la salud y 3. proporción de participantes con eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron 4. proporción de participantes con eventos adversos no graves, 5. reingresos en un plazo de tres meses, 6. puntuaciones de dolor a corto plazo, 7. mediciones de la recuperación posoperatoria y 8. tiempo quirúrgico. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.
Se incluyeron 42 ensayos clínicos aleatorizados con 3898 participantes. La mayoría de los ensayos incluyeron participantes sometidos a cirugía de resección oncológica intraperitoneal. Se presenta el modelo de efectos fijos de Peto para la mayoría de los desenlaces dicotómicos, ya que solo se notificaron pocos eventos.
Comparación 1: BNM profundo versus BNM moderado
Treinta y ocho ensayos compararon BNM profundo versus moderado. El BNM profundo podría no producir efectos sobre la mortalidad, pero la evidencia es muy incierta (odds ratio [OR] de Peto 7,22; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45 a 115,43; 12 ensayos, 1390 participantes; evidencia de certeza muy baja). Es probable que el BNM profundo provoque poca o ninguna diferencia en la calidad de vida relacionada con la salud hasta los cuatro días posoperatorios (diferencia de medias [DM] 4,53 a favor del BNM profundo en la puntuación Quality of Recovery-40; IC del 95%: 0,96 a 8,09; cinco ensayos, 440 participantes; evidencia de certeza moderada; diferencia de medias inferior a la diferencia media clínicamente importante de 10 puntos). La evidencia es muy incierta acerca del efecto del BNM profundo sobre los eventos adversos graves intraoperatorios (BNM profundo 38/1150 versus BNM moderado 38/1076; OR de Peto 0,95; IC del 95%: 0,59 a 1,52; 21 ensayos, 2231 participantes; evidencia de certeza muy baja), los eventos adversos graves a corto plazo (hasta 60 días) (BNM profundo 37/912 versus BNM moderado 42/852; OR de Peto 0,90; IC del 95%: 0,56 a 1,42; 16 ensayos, 1764 participantes; evidencia de certeza muy baja), y los eventos adversos no graves a corto plazo (OR de Peto: 0,94; IC del 95%: 0,65 a 1,35; 11 ensayos, 1232 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Es probable que el BNM profundo no modifique la duración de la cirugía (DM -0,51 minutos; IC del 95%: -3,35 a 2,32; 34 ensayos, 3143 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia es incierta en cuanto a si el BNM profundo modifica la duración de la estancia hospitalaria (DM -0,22 días; IC del 95%: -0,49 a 0,06; 19 ensayos, 2084 participantes; evidencia de certeza baja) o las puntuaciones de dolor una hora después de la cirugía (DM -0,31 puntos en la escala de calificación numérica; IC del 95%: -0,59 a -0,03; 22 ensayos, 1823 participantes; evidencia de certeza muy baja; diferencia media clínicamente importante de 1 punto) y 24 horas después de la cirugía (DM -0,60 puntos en la escala de calificación numérica; IC del 95%: -1,05 a -0,15; 16 ensayos, 1404 participantes; evidencia de certeza muy baja; diferencia media clínicamente importante de 1 punto).
Comparación 2: BNM profundo versus BNM superficial
Tres ensayos compararon el BNM profundo versus el superficial. Los ensayos no informaron sobre la mortalidad ni la calidad de vida relacionada con la salud. La evidencia es muy incierta acerca del efecto del BNM profundo en comparación con el BNM superficial sobre la proporción de eventos adversos graves (RR 1,66; IC del 95%: 0,50 a 5,57; dos ensayos, 158 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Comparación 3: BNM profundo versus ningún BNM
Un ensayo comparó BNM profundo versus ningún BNM. No hubo muertes en este ensayo y no se informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. La proporción de eventos adversos graves fue de 0/25 en el grupo con BNM profundo y de 1/25 en el grupo de ningún BNM.
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