¿Cuál era el objetivo de esta revisión Cochrane?
El trasplante hepático es la opción terapéutica principal para los pacientes con enfermedades hepáticas graves avanzadas. Cuando los órganos o los tejidos se trasplantan de una persona (donante del órgano) a otra (receptor del órgano), el cuerpo del receptor del órgano identifica el órgano donado (o injerto) como un cuerpo extraño e inicia una respuesta en su contra de una manera similar al mecanismo de defensa corporal natural contra las infecciones (respuesta inmunitaria). Lo anterior a veces puede provocar el rechazo o el fracaso del hígado del donante, lo que puede dar lugar a la muerte del receptor del órgano. Para prevenir el rechazo se utilizan diversas intervenciones médicas (régimen de inmunosupresión), solas o en combinación. La combinación de las intervenciones utilizadas en los primeros meses después del trasplante hepático (régimen inmunosupresor de inducción) a menudo es diferente de la combinación utilizada durante el resto de la vida del paciente (inmunosupresión de mantenimiento). No está claro qué régimen inmunosupresor de inducción después del trasplante de hígado es el más efectivo.
Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios de investigación pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 25 ensayos clínicos aleatorizados (estudios en que los participantes son asignados al azar a uno de dos grupos). Durante el análisis de los datos, los autores utilizaron los métodos estándar de Cochrane, que permiten la comparación de solo dos tratamientos a la vez. Los autores también utilizaron técnicas avanzadas que permiten la comparación de tratamientos múltiples de forma simultánea (normalmente denominado «metanálisis en red [o indirecto]»).
Fecha de la búsqueda bibliográfica
Julio 2019
Mensajes clave
Solo uno de los 25 estudios se llevó a cabo sin defectos y la mayoría de los estudios eran pequeños en cuanto al número de participantes incluidos. Debido a este hecho, hay un nivel alto o muy alto de incertidumbre en cuanto a los resultados de los análisis obtenidos en esta revisión. En general, un fármaco llamado basiliximab puede reducir a la mitad el número de muertes y fracasos del injerto en pacientes que han recibido un trasplante de hígado en comparación con el régimen inmunosupresor de inducción estándar con glucocorticosteroides.
La fuente de financiación no estaba clara en nueve estudios. Las organizaciones comerciales financiaron 14 de los estudios. No hubo preocupaciones en cuanto a la fuente de financiación de los dos ensayos restantes.
¿Qué se estudió en la revisión?
Esta revisión estudió a adultos de cualquier sexo, edad y origen étnico, que fueron sometidos a un trasplante de hígado por diversas razones. A los participantes se les administraron diferentes agentes inmunosupresores de inducción o ningún agente inmunosupresor de inducción. Los autores de la revisión excluyeron los estudios en pacientes sometidos a trasplantes de otros órganos (como el trasplante de riñón) además del hígado, y los estudios en que los pacientes ya habían desarrollado el rechazo del injerto. La edad promedio de los participantes, cuando se informó, osciló entre 48 y 62 años. Los grupos de inmunosupresores de inducción administrados incluyeron glucocorticosteroides, globulina antitimocito, basiliximab o dacluzimab, ya sea solos o en combinación con glucocorticosteroides. Los autores de la revisión deseaban reunir y analizar datos sobre la muerte, el fracaso del injerto, la calidad de vida, los eventos adversos graves y no graves, la insuficiencia renal, el tiempo transcurrido hasta el nuevo trasplante de hígado y los rechazos del injerto.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los 25 estudios incluyeron a un número pequeño de participantes en total (3271 participantes). Los datos de los estudios fueron escasos. Veintitrés estudios con un total de 3017 participantes proporcionaron datos para los análisis. El seguimiento de los participantes en los ensayos osciló entre tres y 76 meses: el seguimiento promedio de los ensayos fue de 12 meses. La revisión muestra que:
- siete de cada 100 pacientes murieron y 12 de cada 100 pacientes desarrollaron fracasos del injerto;
- en comparación con la inmunosupresión de inducción estándar con glucocorticosteroides, el basiliximab puede reducir a la mitad el número de muertes y el fracaso del injerto; sin embargo, esta información se basa en estudios pequeños con fallos. Por lo tanto, hay mucha incertidumbre sobre el efecto del basiliximab;
- la evidencia es incierta en cuanto a los efectos de diferentes inmunosupresores de inducción en otros resultados clínicos, incluidos los rechazos del injerto;
- ninguno de los ensayos informó de la calidad de vida relacionada con la salud;
- se necesitan más ensayos bien diseñados.
Sobre la base de la evidencia de certeza baja, la inducción con basiliximab puede reducir la mortalidad y el fracaso del injerto en comparación con la inducción con glucocorticosteroides en los pacientes sometidos a un trasplante de hígado. Sin embargo, existe una incertidumbre considerable sobre este hallazgo debido a que esta información se basa en ensayos pequeños en riesgo alto de sesgo. La evidencia no es clara en cuanto a los efectos de los diferentes inmunosupresores de inducción en otros resultados clínicos, incluidos los rechazos del injerto.
Los ensayos clínicos aleatorizados futuros deben tener un poder estadístico adecuado, emplear el cegamiento, evitar los abandonos posteriores a la aleatorización (o realizar un análisis de intención de tratar) y utilizar resultados clínicamente importantes como la mortalidad, el fracaso del injerto y la calidad de vida relacionada con la salud.
El trasplante de hígado se considera el tratamiento definitivo para los pacientes con insuficiencia hepática. Como parte del tratamiento posterior al trasplante de hígado, se administra inmunosupresión (supresión de la inmunidad del huésped) para evitar el rechazo del injerto. Los fármacos inmunosupresores pueden clasificarse en los que se utilizan durante un período de tiempo corto en la fase inicial de la inmunosupresión (inmunosupresión de inducción) y los que se utilizan durante toda la vida del individuo (inmunosupresión de mantenimiento), debido a que se cree ampliamente que los rechazos del injerto son más comunes durante los primeros meses después del trasplante de hígado. Algunos fármacos como los glucocorticosteroides pueden utilizarse tanto para la inducción como para el mantenimiento de la inmunosupresión debido a sus modalidades de acción múltiples. Existe una incertidumbre considerable sobre si la inmunosupresión de inducción es necesaria y, en caso de que lo sea, sobre la eficacia relativa de los diferentes agentes inmunosupresores.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes regímenes de inmunosupresión de inducción en pacientes adultos sometidos a trasplante hepático mediante un metanálisis en red y generar una clasificación de los diferentes regímenes de inmunosupresión de inducción según la seguridad y la eficacia.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos hasta julio 2019 para identificar ensayos clínicos aleatorizados en adultos sometidos a un trasplante de hígado.
Solo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado) en adultos sometidos a un trasplante de hígado. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en que los participantes fueron sometidos a un trasplante multivisceral y los que ya presentaban rechazos del injerto.
Se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS mediante métodos bayesianos y se calcularon el odds ratio, el cociente de tasas y el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis de casos disponibles, según las guías del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit.
Se incluyó un total de 25 ensayos (3271 participantes; 8 tratamientos) en la revisión. Se incluyeron 23 ensayos (3017 participantes) en uno o más resultados de la revisión. Los ensayos que aportaron información incluyeron a pacientes sometidos a un trasplante hepático primario por diversas indicaciones y excluyeron a los que presentaban VIH y a los que presentaban insuficiencia renal. El seguimiento de los ensayos osciló entre tres y 76 meses, con una mediana de seguimiento de 12 meses entre los ensayos. Todos los ensayos excepto uno presentaron un riesgo de sesgo alto, y la certeza general de la evidencia fue muy baja. En general, cerca del 7,4% de los pacientes que recibieron el régimen estándar de inducción con glucocorticosteroides murieron y el 12,2% desarrolló un fracaso del injerto.
La mortalidad por todas las causas y el fracaso del injerto fueron menores con basiliximab en comparación con la inducción con glucocorticosteroides: mortalidad por todas las causas (CRI 0,53, IC del 95%: 0,31 a 0,93; estimación del metanálisis en red, basada en dos ensayos de comparación directa [131 participantes; evidencia de certeza baja]); y fracaso del injerto (CRI 0,44, IC del 95%: 0,28 a 0,70; estimación directa, basada en un ensayo [47 participantes; evidencia de certeza baja]). No hubo evidencia de diferencias en la mortalidad por todas las causas y el fracaso del injerto entre otros inmunosupresores de inducción y los glucocorticosteroides en la comparación directa ni en el metaanálisis en red (evidencia de certeza muy baja).
Tampoco hubo evidencia de diferencias en los eventos adversos graves (proporción), los eventos adversos graves (número), la insuficiencia renal, cualquier evento adverso (proporción), cualquier evento adverso (número), el nuevo trasplante hepático, los rechazos del injerto (cualquiera), o los rechazos del injerto (que requieren tratamiento) entre otros inmunosupresores de inducción y los glucocorticosteroides, en la comparación directa ni en el metanálisis en red (evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, debido a los IC amplios, no es posible descartar diferencias clínicamente importantes en estos resultados. Ninguno de los estudios informó de la calidad de vida relacionada con la salud.
Financiación: la fuente de financiación de 14 ensayos provino de compañías farmacéuticas que se beneficiarían a partir de los resultados del estudio; dos ensayos fueron financiados por organizaciones neutrales que no tienen intereses creados en los resultados del estudio; y la fuente de financiación de los nueve ensayos restantes no estaba clara.
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