¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar qué fármacos son más efectivos para mantener la remisión en los pacientes con enfermedad de Crohn que han sido sometidos a cirugía para lograr la remisión. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta. Se examinaron estos estudios con un método conocido como metanálisis en red (NMA, por sus siglas en inglés) con el fin de comparar y clasificar todos los tratamientos en términos de recaída clínica, recaída endoscópica y seguridad.
¿Qué se estudió en la revisión?
La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal crónica. Se sabe que cambia de períodos en que los pacientes presentan un brote de la enfermedad (recaída) a períodos de buena salud (remisión). Los síntomas incluyen: dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden ser sometidos a una cirugía para extirpar las zonas afectadas del intestino y lograr la remisión. Sin embargo, los síntomas reaparecen después de un tiempo. Se pueden administrar diferentes fármacos para asegurar que los pacientes con enfermedad de Crohn permanezcan en remisión durante el mayor tiempo posible. Estos medicamentos incluyen mesalazina, antibióticos, corticosteroides y adalimumab, entre otros. Aunque se sabe que estos fármacos reducen la inflamación (dolor e hinchazón) en el intestino, su uso puede producir efectos secundarios. Se intentó averiguar qué tratamientos son los más seguros y efectivos para mantener la remisión en los pacientes con enfermedad de Crohn después de la cirugía.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta el 15 de enero 2019.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se incluyeron 35 ensayos relevantes, que se publicaron entre 1976 y 2018. Los estudios incluían a un total de 3249 participantes que en su mayoría eran adultos. El NMA incluyó 26 estudios (2581 participantes) y comparó nueve grupos de tratamientos como ácido 5-aminosalicílico, adalimumab, antibióticos, budesonida, infliximab, probióticos, análogos de purina, sulfasalazina y una combinación de sulfasalazina y prednisolona, que se utilizan para prevenir la recaída después de la cirugía en pacientes con enfermedad de Crohn. El adalimumab puede reducir la probabilidad de recaída clínica en comparación con el placebo (tratamiento simulado). El ácido 5-aminosalicílico probablemente reduce la posibilidad de recaída clínica en comparación con placebo. La budesonida puede no ser efectiva para prevenir la recaída clínica. La evidencia de la red completa es de baja certeza debido al pequeño número de participantes incluidos en los estudios y al alto riesgo de sesgo. Lo anterior significa que la confianza en estos resultados es limitada. La investigación para comprender el efecto de los tratamientos sobre la recaída endoscópica y la seguridad fue limitada; sin embargo, se informaron casos de pancreatitis y leucopenia en participantes que recibieron análogos de purina.
Mensajes clave
No se conoce qué tratamientos son más efectivos para prevenir la recaída posoperatoria de la enfermedad de Crohn. Aunque hay investigaciones limitadas sobre los efectos perjudiciales (efectos secundarios) de estos tratamientos, se informaron casos de pancreatitis y leucopenia en participantes que recibieron análogos de purina.
Debido a la evidencia de baja certeza en las redes, no es posible establecer conclusiones sobre qué tratamiento es más efectivo para prevenir la recaída clínica y la recaída endoscópica. La evidencia sobre la seguridad de las intervenciones no fue concluyente; sin embargo, los casos de pancreatitis y leucopenia causados por los análogos de purina fueron evidentes en los estudios. Se necesitan ensayos más amplios para comprender mejor el efecto de las intervenciones sobre la recaída endoscópica.
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad intestinal crónica. Aproximadamente el 75% de los pacientes con EC son sometidos a cirugía al menos una vez en la vida para inducir la remisión. Sin embargo, como no se conoce una cura para la enfermedad, por lo general los pacientes experimentan la recurrencia incluso después de la cirugía. Existen diferentes intervenciones que se utilizan con frecuencia para mantener la remisión posquirúrgica. En la actualidad no hay consenso sobre cuál es el tratamiento más efectivo.
Evaluar los efectos y los daños de las intervenciones para el mantenimiento de la remisión inducida mediante cirugía en la enfermedad de Crohn y clasificar los tratamientos por orden de efectividad.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane IBD, CENTRAL, MEDLINE y Embase desde el inicio hasta el 15 de enero 2019. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos pertinentes, los resúmenes de las principales reuniones de gastroenterología, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS. No hubo restricciones de idioma, fecha ni estado de publicación.
Se consideraron para su inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban diferentes intervenciones utilizadas para mantener la remisión inducida mediante cirugía en pacientes con EC que presentaban la remisión posquirúrgica. Los participantes tenían que haber recibido tratamiento de mantenimiento durante al menos tres meses. Se excluyeron los estudios que evaluaban la dieta enteral, la manipulación de la dieta, hierbas medicinales y suplementos nutricionales.
Dos autores de revisión seleccionaron de forma independiente los estudios pertinentes, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o el arbitraje de un tercer autor de la revisión cuando fue necesario. Se realizó un metanálisis en red (NMA) mediante un enfoque de Bayesian a través de la simulación de Markov Chain Monte Carlo (MCMC). Para las comparaciones por pares realizadas en Review Manager 5 se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Para el NMA, se presentaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con los correspondientes intervalos creíbles del 95% (IC del 95%) y se informaron las probabilidades de clasificación para cada intervención. Para el NMA, el interés se centró en tres resultados principales: recaída clínica, recaída endoscópica y retiros debidos a los eventos adversos. Los datos fueron insuficientes para evaluar el tiempo transcurrido hasta la recaída y la recaída histológica. Los eventos adversos y los eventos adversos graves no se informaron de forma suficiente ni objetiva para permitir un NMA. Se utilizaron los métodos CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis) para evaluar la confianza en los hallazgos dentro de las redes, y GRADE para las redes completas.
En la revisión se incluyeron 35 ECA (3249 participantes). La edad promedio de los participantes del estudio varió entre 33,6 y 38,8 años. El riesgo de sesgo fue alto en 18 estudios, bajo en cuatro estudios y poco claro en 13 estudios. De los 35 ECA incluidos, 26 estudios (2581 participantes; 9 intervenciones) se consideraron elegibles para su inclusión en el NMA. Las intervenciones estudiadas incluyeron ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), adalimumab, antibióticos, budesonida, infliximab, probióticos, análogos de purina, sulfasalazina y una combinación de sulfasalazina y prednisolona. Lo anterior dio lugar a 30 contrastes directos que informaron de 102 contrastes de tratamiento mixto.
La evidencia para la red de la recaída clínica (21 estudios; 2245 participantes) y la recaída endoscópica (12 estudios; 1128 participantes) fue de baja certeza, mientras que la evidencia para el retiro debido a los eventos adversos (15 estudios; 1498 participantes) fue de muy baja certeza. Esta evaluación se debió al alto riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios, la inconsistencia y la imprecisión entre las redes. Los contrastes individuales se juzgaron principalmente como de certeza baja o muy baja, excepto el 5-ASA versus placebo, cuya evidencia se consideró de certeza moderada.
Los tratamientos se clasificaron según la efectividad y la certeza de la evidencia. Para la recaída clínica, los cinco tratamientos mejor clasificados fueron adalimumab, infliximab, budesonida, 5-ASA y análogos de purina. Se encontró alguna evidencia de que el adalimumab (CRI 0,11; IC del 95%: 0,02 a 0,33; evidencia de baja certeza) y el 5-ASA pueden reducir la probabilidad de recaída clínica en comparación con placebo (CRI 0,69; IC del 95%: 0,53 a 0,87; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, la budesonida puede no ser efectiva para prevenir la recaída clínica (CRI 0,66; IC del 95%: 0,27 a 1,34; evidencia de baja certeza). Existe menos confianza en cuanto a la efectividad del infliximab (CRI 0,36; IC del 95%: 0,02 a 1,74; evidencia de muy baja certeza) y los análogos de purina (CRI 0,75; IC del 95%: 0,55 a 1,00; evidencia de baja certeza). No estuvo claro si las otras intervenciones redujeron la probabilidad de una recaída clínica, debido a que la certeza de la evidencia fue muy baja.
Debido al alto riesgo de sesgo y a los datos limitados en toda la red, no se conoce la efectividad de las intervenciones para prevenir la recaída endoscópica. Aunque puede haber alguna evidencia de la prevención de la recaída endoscópica con adalimumab (CRI 0,10; IC del 95%: 0,01 a 0,32; evidencia de baja certeza), ninguna otra intervención estudiada pareció ser efectiva.
Debido al alto riesgo de sesgo y a los datos limitados en toda la red, no se conoce la efectividad de las intervenciones para prevenir el retiro debido a los eventos adversos. El retiro debido a los eventos adversos pareció ser menos probable con sulfasalazina (CRI 1,96; IC del 95%: 0,00 a 8,90; evidencia de muy baja certeza) y más probable con los antibióticos (CRI 53,92; IC del 95%: 0,43 a 259,80; evidencia de muy baja certeza). Cuando se consideró la red en su conjunto, ocurrieron dos eventos adversos que dieron lugar al retiro del estudio (es decir, pancreatitis y leucopenia) en más del 1% de los participantes tratados con una intervención. La pancreatitis se presentó en el 2,8% (11/399) de los participantes que recibieron análogos de purina en comparación con el 0,17% (2/1210) de todos los demás grupos estudiados. La leucopenia se presentó en el 2,5% (10/399) de los participantes que recibieron análogos de purina en comparación con el 0,08% (1/1210) de todos los demás grupos estudiados.
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