Mensajes clave
- La cardioversión eléctrica y algunos medicamentos se pueden utilizar para restablecer el ritmo normal en pacientes con fibrilación auricular (FA) y aleteo auricular. Mientras que la cardioversión eléctrica es muy eficaz para tratar todas las arritmias, la eficacia de los medicamentos varía, ya que algunos solo son moderadamente eficaces o no funcionan en absoluto en la FA persistente y el aleteo auricular.
- La cardioversión eléctrica parece ser una opción muy segura. El riesgo de complicaciones graves con la cardioversión con medicamentos fue bajo, pero se necesitan precauciones adicionales.
- Se necesitan más estudios para averiguar si estas opciones terapéuticas también tienen un efecto positivo en la calidad de vida, o si dan lugar a diferencias relevantes en la duración de la estancia hospitalaria.
¿Qué es la fibrilación auricular?
La FA es el ritmo cardíaco anormal más frecuente en el mundo. Los pacientes con esta afección pueden sentir que su corazón late de forma rápida e irregular. Se puede producir en episodios aislados, breves o prolongados (FA paroxística) o de forma continua (FA persistente). El aleteo (o flúter) auricular es un ritmo anormal similar que provoca síntomas parecidos, puede causar episodios de duración variable y también puede llegar a ser continuo.
¿Qué es la cardioversión?
La cardioversión es un tratamiento para restablecer el ritmo normal del corazón (ritmo sinusal).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si la administración de una descarga eléctrica controlada (cardioversión eléctrica) y de medicamentos (cardioversión farmacológica) es eficaz y segura para restablecer el ritmo cardíaco normal.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran la cardioversión eléctrica y farmacológica comparadas entre sí o con placebo (un medicamento que se parece al medicamento real pero que no tiene ingrediente activo).
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en ellos se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 112 estudios. Fue posible combinar y analizar los resultados de 72 estudios, con 15 968 participantes entre 47 y 72 años. Treinta y cinco estudios incluyeron pacientes con FA paroxística (FA que termina espontáneamente o con intervención en los siete días siguientes a su aparición), 26 estudios de pacientes con FA persistente (FA que se mantiene de forma continuada más allá de siete días, incluidos los episodios terminados por cardioversión después de ≥ 7 días), y 14 ensayos incluyeron pacientes con aleteo auricular. El resto incluyó una mezcla de FA paroxística, persistente y aleteo auricular.
Resultados principales
En los pacientes con FA paroxística, la cardioversión eléctrica con energía bifásica incremental, los medicamentos de acción rápida como el vernakalant intravenoso, la flecainida, la ibutilida y la antazolina, y los medicamentos de acción más lenta y por vía oral como la quinidina, la propafenona, la amiodarona y el sotalol son eficaces para restablecer el ritmo sinusal.
En los pacientes con FA persistente, la cardioversión eléctrica con energía bifásica parece ser la opción más eficaz; los comprimidos de bepridil, quinidina y amiodarona también podrían ser eficaces en casos seleccionados.
En los pacientes con aleteo auricular, la cardioversión eléctrica seguida de dofetilida son las opciones más eficaces.
El riesgo de muerte e ictus es muy bajo en los pacientes sometidos a procedimientos de cardioversión.
Se observaron arritmias malignas (torsade de pointes, taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular, todas ellas asociadas con una elevada tasa de mortalidad al año) con dofetilida, ibutilida, sotalol, quinidina y vernakalant, lo que justifica la necesidad de un cuidado especial y una vigilancia más estrecha al utilizar estos medicamentos. Se dispuso de datos sobre la duración de la hospitalización en tres estudios pero, como en ellos los tiempos fueron variables, no fue posible combinarlos para evaluar su efectividad conjunta. Estos estudios indican que la duración de la hospitalización podría ser menor con la cardioversión eléctrica.
Se observó insuficiencia cardíaca en algunos pacientes tratados con propafenona, flecainida, sotalol, amiodarona, vernakalant y placebo, y no se observó en los pacientes que recibieron cardioversión eléctrica, lo que indica que este último enfoque debería ser el preferido si existe preocupación por la aparición de este desenlace.
La flebitis (es decir, la inflamación de la vena causada por el uso de medicamentos inyectables) se produjo con frecuencia en pacientes tratados con amiodarona, y la disgeusia (es decir, la alteración del sentido del gusto) y los estornudos se produjeron con frecuencia en pacientes que recibieron vernakalant.
¿Cuáles son las limitaciones de los resultados observados?
Existe confianza o confianza moderada en los resultados relacionados con la eficacia de los tratamientos disponibles para la FA persistente y el aleteo auricular. Se tiene menos confianza los resultados de algunas de las opciones terapéuticas para la FA paroxística.
No se dispuso de datos suficientes sobre la calidad de vida y los datos sobre la duración de la estancia hospitalaria son limitados. El riesgo de ictus o muerte fue muy bajo.
¿Hasta qué punto están actualizados los estudios y la información de esta revisión?
Los estudios y la información incluidos están actualizados hasta febrero de 2023.
A pesar de la calidad baja de la evidencia, esta revisión sistemática proporciona información importante sobre las estrategias eléctricas y farmacológicas para ayudar a los pacientes y a los médicos a tratar la FA y el aleteo auricular.
En la evaluación del perfil de comorbilidad del paciente, el inicio de acción del fármaco antiarrítmico y el perfil de efectos secundarios versus la necesidad de un médico con experiencia en sedación, o el apoyo anestésico para la cardioversión eléctrica son aspectos clave a la hora de elegir el método de cardioversión.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia mantenida más frecuente. La cardioversión es una estrategia de control del ritmo para restablecer el ritmo normal/sinusal, y se puede lograr mediante fármacos (cardioversión farmacológica) o una descarga eléctrica sincronizada (cardioversión eléctrica).
Evaluar la eficacia y seguridad de la cardioversión farmacológica y eléctrica para la fibrilación auricular (FA), el aleteo auricular (o flúter auricular) y las taquicardias auriculares.
El 14 de febrero de 2023 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) y en tres registros de ensayos (ClinicalTrials.gov, la ICTRP de la OMS e ISRCTN).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) a nivel de paciente. La población de pacientes tenía una edad ≥ 18 años con FA de cualquier tipo y duración, aleteo auricular u otras arritmias auriculares mantenidas relacionadas, que no se produjeran como resultado de causas reversibles.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar para recopilar los datos y se realizó un metanálisis en red mediante el enfoque teórico de gráficos frecuentista estándar con el paquete netmeta en R. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia, que se presentó en el resumen de los resultados con una valoración de la certeza. Se calcularon las diferencias mediante razones de riesgos (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%, así como la clasificación de los tratamientos mediante un valor de p. Se evaluó la heterogeneidad clínica y estadística y se dividieron las redes para el desenlace principal y el éxito inmediato de la intervención, debido a la preocupación de violar el supuesto de transitividad.
Se incluyeron 112 ECA (139 registros), de los cuales se agruparon los datos de 15 968 pacientes. La media de edad de los participantes varió de 47 a 72 años, y la proporción de participantes masculinos varió del 38% al 92%.
Setenta y nueve ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo para al menos un dominio, 32 no tenían dominios de alto riesgo de sesgo, pero tenían al menos un dominio clasificado como de riesgo incierto, y un estudio se consideró con bajo riesgo para todos los dominios.
Para la FA paroxística (35 ensayos), en comparación con placebo, la cardioversión con onda bifásica exponencial truncada (BTE por sus siglas en inglés) con colocación anteroapical (AA)/anteroposterior (AP) de los electrodos (RR: 2,42; IC del 95%: 1,65 a 3,56), quinidina (RR: 2,23; IC del 95%: 1,49 a 3,34), ibutilida (RR: 2,00; IC del 95%: 1,28 a 3,12), propafenona (RR: 1,98; IC del 95%: 1,67 a 2,34), amiodarona (RR: 1,69; IC del 95%: 1,42 a 2,02), sotalol (RR: 1,58; IC del 95%: 1,08 a 2,31) y procainamida (RR: 1,49; IC del 95%: 1,13 a 1,97) probablemente resulten en un gran aumento del mantenimiento del ritmo sinusal hasta el alta hospitalaria o el final del seguimiento del estudio (certeza de la evidencia: moderada). El tamaño del efecto fue mayor para AA/AP incremental y fue progresivamente menor para las intervenciones posteriores. A pesar de la evidencia de certeza baja, la antazolina podría dar lugar a un gran aumento (RR: 28,60; IC del 95%: 1,77 a 461,30) en este desenlace. Del mismo modo, evidencia de certeza baja indica un gran aumento en este desenlace para la flecainida (RR: 2,17; IC del 95%: 1,68 a 2,79), el vernakalant (RR: 2,13; IC del 95%: 1,52 a 2,99) y el magnesio (RR: 1,73; (IC del 95%: 0,79 a 3,79).
Para la FA persistente (26 ensayos), se creó una red para la cardioversión eléctrica y se demostró que, en comparación con la BTE AP con energía incremental que utiliza parches, la BTE AP con energía máxima con parches (RR 1,35; IC del 95%: 1,17 a 1,55) probablemente produce un gran aumento, y la compresión activa con la BTE AP con energía incremental con parches (RR: 1,14; IC del 95%: 1,00 a 1,131) se traduce probablemente en un aumento del mantenimiento del ritmo sinusal al alta hospitalaria o al final del seguimiento del estudio (certeza de la evidencia: alta). El uso de la BTE AP incremental con palas (RR: 1,03; IC del 95%: 0,98 a 1,09; certeza de la evidencia: baja) podría provocar un ligero aumento, y la onda monofásica sinusoidal amortiguada (MDS del inglés monophase damped sine) AP Incremental con palas (RR: 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,05; certeza de la evidencia: baja) podría conducir a una ligera disminución de la eficacia. Por otro lado, la MDS AP con energía incremental con parches (RR: 0,78; IC del 95%: 0,70 a 0,87), la forma de onda rectilínea bifásica (RBW del inglés Rectilinear Biphasic Waveform) AA con energía incremental con parches (RR: 0,76; IC del 95%: 0,66 a 0,88), la RBW AP con energía incremental con parches (RR: 0,76; IC del 95%: 0,68 a 0,86), la MDS AA con energía incremental con parches (RR: 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) y la MDS AA con energía incremental con palas (RR: 0,68; IC del 95%: 0,53 a 0,83) probablemente den lugar a una disminución en este desenlace en comparación con la BTE AP con energía incremental con parches (certeza de la evidencia: moderada). La red de cardioversión farmacológica mostró que el bepridil (RR: 2,29; IC del 95%: 1,26 a 4,17) y la quindina (RR: 1,53, (IC del 95%: 1,01 a 2,32) probablemente den lugar a un gran aumento del mantenimiento del ritmo sinusal al alta hospitalaria o al final del seguimiento del estudio en comparación con la amiodarona (certeza de la evidencia: moderada). La dofetilida (RR: 0,79; IC del 95%: 0,56 a 1,44), el sotalol (RR: 0,89; IC del 95%: 0,67 a 1,18), la propafenona (RR: 0,79; IC del 95%: 0,50 a 1,25) y la pilsicainida (RR: 0,39; IC del 95%: 0,02 a 7,01) podrían dar lugar a una reducción en este desenlace en comparación con la amiodarona, pero la certeza de la evidencia es baja.
En el caso del aleteo auricular (14 ensayos), solo fue posible crear una red para los fármacos antiarrítmicos. Utilizando placebo como comparador común, la ibutilida (RR: 21,45; IC del 95%: 4,41 a 104,37), la propafenona (RR: 7,15; IC del 95%: 1,27 a 40,10), la dofetilida (RR: 6,43; IC del 95%: 1,38 a 29,91), y el sotalol (RR: 6,39; IC del 95%: 1,03 a 39,78) probablemente resulten en un gran aumento del mantenimiento del ritmo sinusal al alta hospitalaria o al final del seguimiento del estudio (certeza de la evidencia: moderada), y la procainamida (RR: 4,29; IC del 95%: 0,63 a 29,03), la flecainida (RR: 3,57; IC del 95%: 0,24 a 52,30) y el vernakalant (RR: 1,18; IC del 95%: 0,05 a 27,37) podrían dar lugar a un gran aumento del mantenimiento del ritmo sinusal al alta hospitalaria o al final del seguimiento del estudio (certeza de la evidencia: baja). Todas las estrategias de cardioversión eléctrica evaluadas para el aleteo auricular tuvieron una eficacia muy alta (del 97,9% al 100%).
La tasa de mortalidad (14 muertes) y accidente cerebrovascular o embolia sistémica (tres eventos) a los 30 días fue extremadamente baja.
Los datos sobre la calidad de vida fueron escasos y de significación clínica incierta. No se dispuso de información sobre los reingresos por insuficiencia cardíaca. Los datos sobre la duración de la hospitalización fueron escasos, de calidad baja y no se pudieron agrupar.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.