Mensajes clave
El tratamiento con dexametasona después de la primera semana de vida es, en la actualidad, el único tratamiento eficaz en recién nacidos con alto riesgo de displasia broncopulmonar.
La administración de corticosteroides directamente en la tráquea, junto con un agente tensioactivo, podría ser un tratamiento prometedor en el futuro.
El tratamiento con dexametasona en la primera semana de vida y el tratamiento con hidrocortisona en cualquier momento después del nacimiento son ineficaces o posiblemente inseguros.
¿Qué es la displasia broncopulmonar (DBP)?
Los bebés que nacen demasiado pronto o prematuros tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones pulmonares, lo que en términos médicos se conoce como displasia broncopulmonar (DBP). Los bebés con DBP tienen más probabilidades de morir, y los supervivientes con DBP tienen peores desenlaces (como enfermedad pulmonar, reingresos hospitalarios más frecuentes y peor desarrollo infantil) en etapas posteriores de la vida que los bebés que no padecen DBP. Una de las causas de la DBP es la inflamación de los pulmones. La inflamación es una respuesta común del organismo a las lesiones.
¿Cómo se trata la DBP?
Los corticosteroides son medicamentos que pueden actuar contra la inflamación (ayudan a calmar la respuesta inmunitaria del bebé y a reducir la inflamación) y se administran a los bebés prematuros para prevenir o tratar la DBP. Sin embargo, los corticosteroides también pueden tener graves efectos no deseados (como perforación intestinal [orificio en el tubo digestivo] y peor desarrollo infantil). Algunos ejemplos de corticosteroides utilizados en bebés prematuros son la dexametasona y la hidrocortisona.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar qué tipos de tratamiento con corticosteroides funcionan mejor en los bebés nacidos demasiado pronto con riesgo de padecer DBP. También se quiso saber si los tratamientos tienen efectos secundarios no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron revisiones sistemáticas que incluyeran recién nacidos prematuros en riesgo de DBP tratados con corticosteroides. Las revisiones sistemáticas resumen todos los estudios sobre un tema concreto.
Los distintos tratamientos se clasificaron en las cuatro categorías siguientes:
• Tratamiento eficaz: más o mayores efectos positivos que negativos.
• Tratamiento prometedor: efectos positivos, pero aún no se tiene suficiente seguridad como para utilizar este tratamiento en todo el mundo. Estos tratamientos se deben estudiar más a fondo.
• Tratamiento ineficaz o posiblemente inseguro: el tratamiento no funciona o tiene más o mayores efectos negativos que positivos.
• No es posible establecer conclusiones: no se sabe lo suficiente sobre este tratamiento.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve revisiones sistemáticas que resumían 88 estudios. Los estudios utilizaron diversos tipos de tratamiento con corticosteroides en 9419 recién nacidos prematuros. Los tratamientos diferían en los siguientes aspectos: tipo de corticosteroide, edad del bebé al inicio del tratamiento, cantidad de medicamento administrado y forma de administración del medicamento.
Resultados principales
Tratamiento eficaz
El tratamiento con dexametasona después de la primera semana de vida podría aumentar la supervivencia de los bebés, disminuir la DBP y parece ser seguro en bebés con alto riesgo de DBP.
Tratamiento prometedor
La administración de corticosteroides directamente en la tráquea, junto con un agente tensioactivo (una sustancia que permite que los pulmones permanezcan abiertos tras cada respiración y que se utiliza habitualmente en bebés prematuros con problemas respiratorios en los primeros días después del nacimiento), probablemente tenga un efecto positivo, pero aún no se ha examinado lo suficiente. Podría ser un tratamiento prometedor en el futuro.
Tratamiento ineficaz o posiblemente inseguro
El tratamiento con dexametasona en la primera semana de vida probablemente aumenta las probabilidades de supervivencia sin DBP, pero tiene graves efectos no deseados (como perforación intestinal y desarrollo de espasticidad [músculos rígidos o agarrotados]). El tratamiento con hidrocortisona en la primera semana de vida podría dar lugar a una mayor probabilidad de supervivencia sin DBP, pero también tiene demasiados efectos secundarios graves para ser utilizado. Es probable que el tratamiento con hidrocortisona después de la primera semana de vida no tenga ningún efecto sobre la supervivencia o la DBP.
No es posible establecer conclusiones
No hay suficiente información para saber si el tratamiento con corticosteroides por inhalación es eficaz o puede ser mejor que por infusión o por sonda de alimentación.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en los resultados de los estudios incluidos en las revisiones es de baja a moderada. Esto se debe a que los tipos de bebés incluidos y los tratamientos administrados diferían entre los estudios. Además, muchos de los estudios fueron muy pequeños y contaban con pocos participantes. Como resultado, no está claro cuál es la mejor manera de utilizar los corticosteroides para la prevención o el tratamiento de la DBP.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La búsqueda está actualizada hasta abril de 2023.
Esta revisión global resume la evidencia de nueve RS que investigan el efecto de los corticosteroides posnatales en neonatos prematuros con riesgo de DBP. La administración sistémica de dexametasona iniciada tardíamente (≥ siete días después del nacimiento) se considera una intervención eficaz para reducir el riesgo de DBP en neonatos con un perfil de alto riesgo de DBP, sobre la base de un balance favorable entre los efectos beneficiosos y perjudiciales. La instilación endotraqueal de corticosteroides (budesonida) con tensioactivo como portador es una intervención prometedora, basada en el efecto beneficioso sobre los desenlaces convenientes sin (hasta ahora) efectos secundarios negativos. A la espera de los resultados de los grandes ECA multicéntricos en curso que investigan los efectos a corto y largo plazo, la instilación endotraqueal de corticosteroides (budesonida) con tensioactivo como portador no es apropiada para la práctica clínica en la actualidad. La dexametasona y la hidrocortisona sistémicas iniciadas precozmente (< siete días después del nacimiento) y la hidrocortisona iniciada tardíamente (≥ siete días después del nacimiento) se consideran intervenciones ineficaces, debido a un balance desfavorable entre efectos beneficiosos y perjudiciales. No es posible establecer conclusiones sobre los corticosteroides inhalados tempranos y tardíos, ya que se necesitan más estudios de investigación.
La displasia broncopulmonar (DBP) sigue siendo una complicación importante de la prematuridad. La inflamación pulmonar tiene un papel fundamental en la patogénesis de la DBP, lo que justifica que se investigue el uso posnatal de los corticosteroides. Varias revisiones sistemáticas (RS) han resumido la evidencia de numerosos ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigan diferentes aspectos de la administración posnatal de corticosteroides. Además de los efectos beneficiosos sobre el desenlace de mortalidad o DBP, se han notificado posibles efectos perjudiciales a corto y largo plazo.
El objetivo primario de esta revisión global fue resumir y evaluar la evidencia de las RS con respecto a la eficacia y seguridad de los corticosteroides posnatales en neonatos prematuros con riesgo de desarrollar DBP.
En abril de 2023 se realizaron búsquedas de RS en la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), en MEDLINE, Embase, CINAHL y Epistemonikos. Se incluyeron todas las RS que evaluaran cualquier forma de administración posnatal de corticosteroides en poblaciones de prematuros con el objetivo de mejorar la enfermedad pulmonar. Se incluyeron todos los regímenes y comparaciones. Dos autores de la revisión comprobaron de forma independiente la elegibilidad de las RS que compararon corticosteroides con placebo, y corticosteroides con diferentes vías y pautas de administración. Los desenlaces incluidos, considerados factores clave en la decisión de administrar corticosteroides posnatales, fueron el desenlace compuesto de mortalidad o DBP a las 36 semanas de edad posmenstrual (EPM), sus componentes individuales, las secuelas del desarrollo neurológico a largo plazo, la sepsis y la perforación gastrointestinal. La calidad metodológica de las RS incluidas se evaluó de forma independiente mediante las herramientas AMSTAR 2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) y ROBIS (Risk Of Bias In Systematic reviews). La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE. Se proporcionó una descripción narrativa de las características, la calidad metodológica y los resultados de las RS incluidas.
Se incluyeron nueve RS (siete Cochrane, dos no Cochrane) que contenían 87 ECA, un estudio de seguimiento y 9419 neonatos prematuros, que investigaron los efectos de los corticosteroides posnatales para prevenir o tratar la DBP. La calidad de las RS incluidas según AMSTAR 2 varió de alta a críticamente baja. El riesgo de sesgo según ROBIS fue bajo. La certeza de la evidencia según GRADE varió de muy baja a moderada.
Es probable que la dexametasona sistémica iniciada precozmente (< siete días después del nacimiento) tenga un efecto beneficioso sobre la mortalidad o la DBP a las 36 semanas de EPM (razón de riesgos [RR] 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 0,95; número necesario a tratar para lograr un desenlace beneficioso adicional [NNTB] 16; IC del 95%: 10 a 41; I 2 = 39%; 17 estudios; 2791 neonatos; evidencia de certeza moderada) y sobre la DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,72; IC del 95%: 0,63 a 0,82; NNTB 13; IC del 95%: 9 a 21; I 2 = 39%; 17 estudios; 2791 neonatos; evidencia de certeza moderada). La hidrocortisona sistémica iniciada precozmente también podría tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad o la DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,90; IC del 95%: 0,82 a 0,99; NNTB 18; IC del 95%: 9 a 594; I 2 = 43%; nueve estudios; 1376 neonatos; evidencia de certeza baja). Sin embargo, es probable que estos efectos beneficiosos vayan acompañados de efectos perjudiciales como parálisis cerebral o discapacidad neurosensorial (dexametasona) o perforación gastrointestinal (tanto dexametasona como hidrocortisona).
La dexametasona sistémica iniciada tardíamente (≥ siete días después del nacimiento) podría tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad o la DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,75; IC del 95%: 0,67 a 0.84; NNTB 5; IC del 95%: 4 a 9; I 2 = 61%; 12 estudios; 553 neonatos; evidencia de certeza baja), a lo que contribuye principalmente un efecto beneficioso sobre la DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,76; IC del 95%: 0,66 a 0,87; NNTB 6; IC del 95%: 4 a 13; I 2 = 14%; 12 estudios; 553 neonatos; evidencia de certeza baja). No se observaron efectos secundarios perjudiciales en los desenlaces elegidos como factores clave para la decisión de iniciar o suspender la dexametasona sistémica tardía. No se encontraron efectos, ni beneficiosos ni perjudiciales, en los metanálisis de subgrupos de los estudios de hidrocortisona tardía.
Los corticosteroides inhalados iniciados de forma precoz probablemente tienen un efecto beneficioso sobre la mortalidad y la DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,86; IC del 95%: 0,75 a 0,99; NNTB 19; IC del 95%: no aplicable; I 2 = 0%; seis estudios; 1285 neonatos; evidencia de certeza moderada), sin efectos adversos evidentes mostrados en las RS. En cambio, los corticosteroides inhalados de inicio tardío no parecen tener efectos beneficiosos ni perjudiciales.
La instilación endotraqueal de corticosteroides (budesonida) con agente tensioactivo como portador probablemente tiene un efecto beneficioso sobre la mortalidad o la DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,60; IC del 95%: 0,49 a 0,74; NNTB 4; IC del 95%: 3 a 6; I 2 = 0%; dos estudios; 381 neonatos; evidencia de certeza moderada) y sobre la DBP a las 36 semanas de EPM. No se encontró evidencia de efectos perjudiciales.
Hubo poca evidencia de los efectos de las diferentes dosis iniciales o del momento de administración de los corticosteroides sistémicos sobre la mortalidad o la DBP a las 36 semanas de EPM, pero se observaron efectos adversos potenciales en algunas comparaciones. Reducir la dosis podría dar lugar a un balance más desfavorable de efectos beneficiosos y perjudiciales. El inicio moderadamente precoz de los corticosteroides sistémicos, en comparación con los corticosteroides sistémicos precoces, podría dar lugar a una mayor incidencia de DBP a las 36 semanas de EPM. La dosis en pulsos en lugar de la dosis continua podría tener un efecto negativo sobre la mortalidad y la DBP a las 36 semanas de EPM.
No se encontraron diferencias en las comparaciones de corticosteroides inhalados versus sistémicos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.