¿Cuál es la pregunta?
El objetivo de esta revisión es determinar, a partir de ensayos controlados aleatorizados, si el uso de herramientas simples de monitorización es útil para alertar sobre los problemas clínicos y para reducir la enfermedad grave o la muerte en las mujeres embarazadas y en las primeras seis semanas después del parto. Ejemplos de este tipo de herramientas son los sistemas de seguimiento y activación o los sistemas de alerta temprana que se mantienen junto a la cama durante la atención materna.
¿Por qué es esto importante?
Durante el embarazo se producen muchos cambios funcionales naturales en el cuerpo de la mujer. Como resultado, una mujer embarazada, que podría parecer sana y saludable, puede ponerse rápidamente muy enferma. A este hecho se le llama deterioro clínico. Si no se detecta con suficiente antelación y se trata con éxito, la embarazada puede enfermar gravemente o incluso morir. Algunos ejemplos son las hemorragias graves, la aparición de convulsiones cuando la mujer tiene la presión alta, los coágulos de sangre y las infecciones graves. Los profesionales de la atención obstétrica (matronas y médicos) pueden utilizar herramientas o gráficos sencillos a pie de cama para registrar información sobre la salud de la mujer. Las medidas de salud registradas incluyen la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal y otras medidas de salud como la diuresis y el estado de alerta mental. Se han introducido herramientas para que las medidas se observen, se registren y se interpreten en conjunto, en lugar de como medidas individuales. La intención es detectar cuándo se está desarrollando o podría desarrollarse una enfermedad grave. El personal médico puede entonces intervenir para evitar daños graves.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó la evidencia el 28 de mayo de 2021 y se identificaron dos estudios que compararon un sistema de alerta temprana con la atención estándar. Uno de los estudios fue un estudio de centro único en el que participaron 700 mujeres y el segundo fue un ensayo escalonado por grupos (múltiples centros reunidos en "grupos") en el que participaron 536 233 mujeres. Diferentes grupos de centros introdujeron la herramienta a lo largo del tiempo hasta que todos los centros la utilizaron. Ambos estudios se realizaron en ámbitos sanitarios de bajos recursos. Las herramientas fueron la "Saving Mothers Score" (SMS) y el dispositivo CRADLE Vital Sign Alert (VSA). El riesgo de sesgo en los dos estudios fue bajo o incierto.
Se encontró que las herramientas probablemente no reducen la muerte materna. Las mujeres podrían tener un sangrado (o hemorragia) menos grave cuando se utiliza una herramienta de alerta temprana. Este hallazgo estuvo respaldado por evidencia de certeza baja. También se encontró que las herramientas podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia ante una respuesta corporal potencialmente mortal a una infección (sepsis), ante una presión arterial con hinchazón, proteínas en la orina y convulsiones (eclampsia), ante una enfermedad grave en el embarazo que afecta a la sangre y al funcionamiento del hígado (HELLP) o ante el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI). El uso de las herramientas probablemente reduce el tiempo de estancia de la mujer en el hospital (evidencia de certeza moderada). También se encontró que las herramientas podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la muerte del recién nacido en el primer mes después del parto (muerte neonatal). Este hallazgo estuvo respaldado por evidencia de certeza baja. Ninguno de los dos estudios incluidos informó desenlaces relacionados con los costes.
¿Qué significa esto?
El uso de herramientas de alerta temprana para las mujeres en la atención materna en ámbitos de bajos recursos podría reducir las hemorragias graves y probablemente reduce el número de días que la mujer permanece en el hospital, pero podría no reducir las muertes maternas o infantiles. Se necesitan más estudios sobre los diferentes sistemas de alerta temprana en ámbitos de bajos recursos. También se necesitan estudios en ámbitos de recursos medios y altos, y en mujeres embarazadas de alto y bajo riesgo.
El uso de SFAS/SAT en la atención materna podría ser útil para reducir algunos desenlaces maternos como las hemorragias y la duración de la estancia hospitalaria materna, posiblemente mediante la identificación temprana del deterioro clínico y la intensificación de la atención. La evidencia indica que el uso de la SFAS/SAT comparado con la atención estándar probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la muerte materna y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la muerte neonatal. Ambos estudios incluidos se realizaron en ámbitos de bajos recursos, donde el uso de SFAS/SAT podría potencialmente conferir un efecto diferente a su efecto en ámbitos de altos recursos. Se necesitan más ensayos de alta calidad en ámbitos de recursos altos y medios, así como en poblaciones diferenciadas de mujeres de alto y bajo riesgo.
Un desafío considerable para los profesionales de la atención obstétrica es el reconocimiento temprano del deterioro clínico en las mujeres embarazadas. Los organismos profesionales recomiendan el uso de protocolos de evaluación clínica o herramientas de evaluación, habitualmente denominados sistemas fisiológicos de seguimiento y activación (SFAS) o sistemas de alerta temprana (SAT), como una forma de ayudar a los profesionales de la atención obstétrica a reconocer de forma temprana el deterioro clínico real o potencial. Los SFAS/SAT son protocolos, gráficos o herramientas de evaluación fisiológica a pie de cama administrados por el médico (comadrona, obstetra) y diseñados para registrar parámetros clínicos evaluados de forma habitual, es decir, la presión arterial, la temperatura, la frecuencia cardíaca, la diuresis y el estado de alerta mental/neurológico. En general, estos sistemas incluyen la aplicación de puntuaciones o indicadores de alerta a los parámetros fisiológicos observados, en función de sus límites de normalidad preestablecidos. La puntuación global del sistema o el límite de alerta se utiliza entonces para ayudar al profesional de la atención obstétrica a identificar la necesidad de intensificar la atención. Esto, a su vez, podría permitir una intervención más temprana para alterar el curso de la enfermedad crítica emergente y, en última instancia, reducir o evitar las secuelas de mortalidad y morbilidad.
Evaluar la efectividad clínica y la coste-efectividad de los SFAS/SAT maternos en los desenlaces del embarazo, el trabajo de parto y el parto, el posparto (hasta los 42 días) y neonatales.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth) (28 de mayo de 2021), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (7 de junio de 2021), OpenGrey, la base de datos ProQuest Dissertations and Theses (7 de junio de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados, incluidos los ECA por conglomerados, que compararon los SFAS/SAT con ningún sistema o con otro sistema. Las participantes fueron mujeres embarazadas o que habían dado a luz en los 42 días anteriores, con alto y bajo riesgo de complicaciones durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, así como el posparto.
Dos autores de la revisión (VS y MN), de forma independiente, evaluaron todos los documentos identificados para inclusión y realizaron las evaluaciones del riesgo de sesgo. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión y consenso. Dos autores de la revisión (VS y MN), de forma independiente, también extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se utilizó el odds ratio (OR) resumido con los intervalos de confianza (IC) del 95% para presentar los resultados de los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) con los IC del 95% para presentar los resultados de los datos continuos.
Se incluyeron dos estudios, un ECA paralelo en el que participaron 700 mujeres y un ensayo por conglomerados escalonado en el que participaron 536 233 mujeres. Ambos estudios se publicaron en 2019 y ambos se realizaron en ámbitos de bajos recursos. Las intervenciones fueron el "Saving Mothers Score" (SMS) y el dispositivo CRADLE Vital Sign Alert (VSA), y ambas intervenciones se compararon con la atención estándar. Ambos estudios tuvieron un riesgo de sesgo bajo o incierto en los siete criterios de riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia, evaluada mediante GRADE, varió entre una certeza muy baja y una certeza moderada, principalmente debido a otros sesgos, así como a la inconsistencia y la imprecisión.
En el caso de las mujeres asignadas al azar a SFAS/SAT en comparación con la atención estándar, probablemente haya poca o ninguna diferencia en cuanto a la muerte materna (OR 0,80; IC del 95%: 0,30 a 2,11; un estudio, 536 233 participantes; evidencia de certeza moderada). El uso de SFAS/SAT en comparación con la atención estándar podría reducir la hemorragia total (OR 0,36; IC del 95%: 0,19 a 0,69; un estudio, 700 participantes; evidencia de certeza baja). En las mujeres asignadas al azar a SFAS/SAT en comparación con la atención estándar, podría haber poca o ninguna diferencia en la sepsis (OR 0,21; IC del 95%: 0,02 a 1,80; un estudio, 700 participantes; evidencia de certeza baja), la eclampsia (OR 1,50; IC del 95%: 0,74 a 3,03; dos estudios, 536 933 participantes; evidencia de certeza baja) y el síndrome HELLP (OR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 4,40; un estudio, 700 participantes; evidencia de certeza muy baja), y probablemente poca o ninguna diferencia en el ingreso materno en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (OR 0,78; IC del 95%: 0,53 a 1,15; dos estudios, 536 933 participantes; evidencia de certeza moderada). El uso de SFAS/SAT en comparación con la atención estándar podría reducir la duración de la estancia hospitalaria de la mujer (DM -1,21; IC del 95%: -1,78 a -0,64; un estudio, 700 participantes; evidencia de certeza baja), pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte neonatal (OR 1,06; IC del 95%: 0,62 a 1,84; un estudio, 700 participantes; evidencia de certeza baja). Ninguno de los dos estudios incluyó medidas de coste-efectividad.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.